Пудендальное сплетение и хроническая тазовая боль

По сути, мы можем заявить, что хроническая тазовая боль (в американском смысле, обозначаемая аббревиатурой CPPS = синдром хронической боли в промежности) вызвана воспалением некоторых или всех ветвей, исходящих из полового сплетения.

К сожалению, этот синдром, который на самом деле встречается очень часто и ошибочно принимается за простатит, часто порождает множество бесполезных методов лечения (обычно повторяющихся циклов антибиотиков), которые лишь усугубляют ситуацию пациента, как с физической, так и, прежде всего, с психологической точки зрения. взгляд из-за полной потери доверия субъекта к врачам и неоднократно предлагаемым методам лечения.

 Статистически в большей степени им страдают молодые мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

Сразу извиняюсь за сложность следующего повествования (даже если я старался сделать его максимально простым для неспециалистов), равно как и извиняюсь перед любым специалистом за допущенные упрощения!

Начнем с определения НЕРВНОГО СПЛЕТЕНИЯ.

Нервное сплетение — это «клубок» спинномозговых нервов, которые пересекаются и группируются вместе, чтобы обслуживать определенную область тела.

Половое сплетение — одно из 6 сплетений, составляющих так называемую периферическую нервную систему, вместе с:

  • Шейное сплетение,
  • Плечевое сплетение,
  • Поясничное сплетение
  • Крестцовое сплетение
  • Копчиковое сплетение.

Половое сплетение возникает на уровне 2-3-4-го крестцовых позвонков и пересекается с вышележащим крестцовым сплетением (принимающим волокна) и нижележащим копчиковым сплетением (отдающим волокна).

Как мы уже говорили, сплетение представляет собой «клубок» нервных волокон, которые в нашем случае делятся на чувствительные волокна (т. е. те, которые проводят тактильные, болевые ощущения и т. д.) и двигательные волокна (т. е. те, которые контролируют мышечное сокращение). ).

Первая категория (чувствительные волокна) включает волокна, которые иннервируют органы малого таза, такие как мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище, а также ягодицы и кожу промежности.

Ко второй категории (двигательные волокна) относятся волокна, иннервирующие мышцы, поднимающие задний проход, мышцы анального сфинктера и анального канала.

Из этого «клубка» волокон, как сенсорных, так и двигательных, в конечном итоге рождается единственный концевой нерв — срамной нерв.

Воспаление этого нерва в конечном итоге является основной причиной синдрома хронической боли в тазовом дне.

Начальный анатомический ход этого нерва нас мало интересует (он выходит из таза и вновь входит в таз через небольшую седалищную вырезку, достигая седалищно-прямокишечной ямки), пока не достигнет уровня ниже мышцы, поднимающей задний проход, в определенном канале. Канал Алькока, образованный расщеплением фасции внутренней запирательной мышцы.

Автор Микаэль Хэггстрем. При использовании этого изображения во внешних работах его можно цитировать как: Häggström, Mikael (2014). «Медицинская галерея Микаэля Хэггстрема 2014»

 

Половой нерв делится на две конечные ветви: промежностный нерв и дорсальный нерв полового члена или клитора.

Промежностный нерв в свою очередь делится на поверхностную (сенсорную) ветвь, иннервирующую всю промежность, мошонку, вентральную поверхность полового члена и большие половые губы у женщин, и глубокую ветвь, иннервирующую мышцы промежности (двигательная часть). промежность, мышцы, поднимающие задний проход, мышцы уретрального и анального сфинктера и (чувствительная часть) уретру, как наружную, так и внутреннюю.

Дорсальный нерв полового члена или клитора у мужчин иннервирует всю дорсальную часть полового члена, кавернозные тела и головку полового члена, а у женщин — клитор и малые половые губы.

Половой нерв содержит также волокна артериальных сосудов половых органов, которые стимулируют расширение сосудов (у мужчин — эрекцию полового члена, у женщин — набухание клитора).

Это причина иногда внезапной импотенции или гипопотенции, о которых сообщают многие молодые пациенты!

На данный момент, если вы живым избежали этого описания, вы вполне можете понять, что воспаление этого нерва захватывает все анатомические структуры таза, промежности и наружных половых органов.

Диагноз этого болевого синдрома легко поставить путем сдавления выхода нерва трансректально у мужчин и трансректально и трансвагинально у женщин.

Однако существует также кодифицированный критерий (Нантский критерий), основными критериями которого для диагностики этого заболевания являются следующие:

  1. Боль в области полового нерва (от ануса к половому члену/клитору).
  2. Боль преимущественно во время сеанса.
  3. Боль не будит больного ночью.
    Боль без объективных сенсорных нарушений.
  4. Облегчение боли с помощью диагностической блокады срамного нерва.

Дополнительными критериями являются:

Жгучая, колющая, колющая боль, онемение.
Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище.
Усиление боли в течение дня.
Преимущественно односторонняя боль.
Боль, вызванная дефекацией.
Боль в ягодицах при сидении.
Отраженная седалищная боль.
Боль иррадиировала в медиальную часть бедра.
Надлобковая боль.
Частота мочеиспускания и/или боль после полового акта.
Боль, возникающая после эякуляции.
Диспареуния и/или боль после полового акта.
Эректильная дисфункция.

Вопрос, который вы сейчас задаете себе, заключается в следующем:

«Как возникает воспаление срамного нерва и что его вызывает?»

По моему клиническому опыту, статистически наиболее частая причина заболевания зависит либо от спазма мышц промежности с прямым сдавлением нервных корешков, либо от результатов плохо леченного воспаления органов малого таза (простатит у мужчин или вагинит или эндометриоз у мужчин). самки). Случаи воспаления половых желез на посттравматическом фоне (несчастные случаи, операции и т. д.) или в послеродовом периоде встречаются очень редко.

Возникновение спазма мышц промежности почти всегда может быть связано либо с психологически травмирующим событием (отказ партнера, потеря работы или потеря родителя, психологическая перегрузка, совпавшая с экзаменом или другим важным испытанием), либо с жизненной ситуацией, которая особенно увлекателен в стрессовом смысле.

Фактически, хронический стресс и тревога могут вызвать непроизвольное и продолжительное сокращение мышц тазового дна, подобно тому, как стресс может привести к напряжению мышц шеи или спины. Люди с тревогой или психосоматическими расстройствами могут на самом деле бессознательно удерживать мышцы таза в сокращении.

Но иногда даже плохая осанка или длительное использование неудобного стула могут изменить баланс мышц таза. Кроме того, плохое распределение веса тела может привести к мышечной компенсации и хроническому напряжению.

Наконец, такие виды спорта, как езда на велосипеде, верховая езда или поднятие тяжестей, могут перегружать мышцы таза, вызывая спазмы. Фактически, чрезмерная спортивная активность может вызвать микроразрывы или усталость мышц таза.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПУДЕНАЛЬНОГО НЕРВА - ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

  • Как только будет установлен правильный диагноз и правильная причина (этиопатогенез) заболевания, в нашем терапевтическом протоколе будут использоваться:
    на первом уровне системные (БАКЛОФЕН) и местные (ДИЛАТАН) миорелаксанты мышц промежности, связанные с бензодиазепинами (КЛОНАЗЕПАМ) и контактные противовоспалительные средства (кортикостероидные клизмы).
    Второй уровень терапии будет основан на нейромодераторах (Амитриптилин, Прегабалин и Дулоксетин).
    На третьем уровне будут использоваться инъекции кортикостероидов и анестетиков на уровне канала Алкока.
    Четвертый уровень, состоящий из хирургической обработки с освобождением защемленного нерва, очевидно, предназначен для наиболее серьезных случаев (обычно в результате травмы).

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ: БАКЛОФЕН

Мы используем Баклофен для облегчения симптомов, связанных с чрезмерным сокращением мышц тазового дна; Фактически, он оказывает миорелаксирующее и спазмолитическое действие, воздействуя на рецепторы ГАМК на уровне центральной нервной системы.

Эффекты баклофена при спазме промежности:

Мышечная релаксация:
Снижает мышечный гипертонус тазового дна, улучшая расслабление мышц, участвующих в спазме.
Это полезно при таких состояниях, как синдром хронической тазовой боли (СХТБ), при котором спазмы промежности усиливают боль.
Анальгетический эффект:
Посредством мышечной релаксации баклофен может уменьшить компрессию нервов и улучшить кровообращение, тем самым облегчая боль, связанную со спазмами.
Уменьшение рефлекторной контрактуры:
Он снижает реактивность нервно-мышечных цепей, предотвращая непроизвольные рефлекторные сокращения, которые часто характеризуют это состояние.

Клоназепам — бензодиазепин, используемый в основном как противосудорожное и анксиолитическое средство. В нашем протоколе он используется не по назначению благодаря его воздействию на центральную и периферическую нервную систему.

Влияние клоназепама на хроническую тазовую боль:

Уменьшение мышечной контрактуры:
Клоназепам оказывает миорелаксирующее действие, полезно для снижения гипертонуса тазового дна, который часто способствует хронической боли в области таза.
Это может быть особенно полезно в тех случаях, когда боль связана с мышечными спазмами или дисфункцией тазового дна.
Седативный и анксиолитический эффект:
Снижая тревожность и способствуя общему расслаблению, клоназепам может помочь снизить восприятие боли, которая часто усиливается эмоциональным напряжением и хроническим стрессом.
Модуляция нейропатической боли:
Клоназепам действует на рецепторы ГАМК-А, подавляя гиперактивность нейронов. Это делает его полезным в ситуациях, когда тазовая боль имеет нейропатический компонент, например, при невралгии срамного нерва или других заболеваниях, связанных с нервами тазового дна.
Регуляция центральных болевых цепей:
Посредством модуляции центральной нервной системы препарат может помочь «снизить чувствительность» болевых путей, улучшая качество жизни пациентов с хронической тазовой болью.

ТРИ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ АМИТРИПТИЛИНА:

1) АМИТРИПТИЛИН оказывает воздействие на кальциевые и калиевые каналы, которые участвуют как в передаче болевого нервного сигнала от периферии к центру, так и в сенсибилизации самой боли. Многочисленные исследования показали, что количество кальциевых каналов увеличивается при нейропатической боли, и это может быть причиной аберрантной нейротрансмиссии боли. Таким образом, этот препарат способен как усиливать активность нисходящих путей, подавляющих боль, так и активировать интернейроны, которые непосредственно высвобождают ингибирующие боль вещества, такие как эндогенные опиоиды (D. Fornasari).

Влияние на кальциевые каналы:

АМИТРИПТИЛИН, уменьшая поступление кальция в нейроны, ограничивает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат и вещество Р, способствуя снижению центральной сенсибилизации — феномену, который усиливает боль у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как невропатия или фибромиалгия. Кроме того, действуя на пресинаптические терминали, ингибирование кальциевых каналов уменьшает избыточное выделение болевых сигналов, ослабляя активацию болевых путей с эффектом редукции как от периферии к центру, так и от центра к периферии.

Влияние на калиевые каналы

АМИТРИПТИЛИН также влияет на калиевые каналы, которые регулируют возбудимость нейронов, оказывая влияние на контроль боли и стабилизацию мембраны нейронов. Фактически он может усиливать калиевые каналы (так называемые внутренние выпрямители), которые имеют основополагающее значение для функционирования и баланса возбудимых клеток благодаря их способности стабилизировать мембранный потенциал, делая клетки менее возбудимыми и уменьшая передачу боли. Кроме того, гиперполяризация сенсорных нейронов помогает отключить постоянные болевые сигналы.

2) АМИТРИПТИЛИН снижает аномальную активность сенсорных нейронов, что часто способствует развитию нейропатической боли.

3) АМИТРИПТИЛИН также обладает седативными свойствами, которые улучшают качество сна, что является критическим фактором для пациентов с хронической болью. Хороший сон может уменьшить восприятие боли и повысить общую устойчивость пациента.

ПЯТЬ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ПРЕГАБАЛИНА:

ПРЕГАБАЛИН — противосудорожный и анальгетический препарат, обычно используемый для лечения нейропатической боли и в качестве дополнительной терапии при эпилептических припадках. Механизм его действия, как и амитриптилина, в основном включает ингибирование аномальной нервной передачи посредством взаимодействия со специфическими кальциевыми каналами. Прегабалин действует преимущественно путем связывания с субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов, особенно в нейронах центральной и периферической нервной системы. Эти субъединицы имеют решающее значение для регуляции поступления кальция в нейроны, что, напомним, необходимо для высвобождения нейротрансмиттеров болевых импульсов.

  1. Избирательно связываясь с этими субъединицами (α2δ), он уменьшает поступление кальция в нейроны и, следовательно, снижает высвобождение нейротрансмиттеров, возбуждающих боль, таких как глутамат, вещество Р и т. д. Конечным результатом является модуляция болевого сигнала по нервным путям.
  2. Снижение поступления кальция уменьшает аномальную активацию нейрональных цепей, что приводит к ограничению центральной сенсибилизации, что является распространенным явлением при хронической нейропатической боли.
  3. Снижение поступления кальция также помогает уменьшить «долговременное усиление боли» (LTP) — процесс, который усиливает болевые сигналы в спинном мозге.
  4. Даже при повреждении периферических нервов прегабалин оказывает модулирующее действие, снижая возбудимость нейронов и аномальную передачу импульсов и, в конечном итоге, улучшая симптомы нейропатической боли.
  5. Хотя прегабалин не взаимодействует напрямую с ГАМК-рецепторами (их тормозящее действие помогает поддерживать баланс между возбуждением и торможением), его применение может повысить уровень ГАМК в некоторых областях мозга, способствуя опосредованному успокаивающему действию на центральную нервную систему.

Дулоксетин, обычно используемый в качестве анксиолитика и антидепрессанта, действует путем ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина, по существу поддерживая в кровообращении эти два мощных вещества, регулирующих настроение.

Однако он также имеет показания для лечения нейропатической боли и хронических болевых синдромов, таких как фибромиалгия и хроническая тазовая боль (ХТБ), посредством трех механизмов:

  1. Модулирует нейропатическую боль: действует на центральные болевые пути, снижая чувствительность нервов и улучшая толерантность к боли.
  2. Уменьшает гипералгезию: улучшает восприятие боли, связанное с центральной сенсибилизацией.
  3. Психологическая польза: Дулоксетин может облегчить тревогу и депрессию, часто связанные с хронической болью.
Напоследок, для гигиенистов и любителей природы, для полноты составляю список натуральных противовоспалительных веществ:
  • Алоэ вера — естественный союзник против воспалений.
    Мальва: помощь природы.
  • Коготь дьявола против воспаления.
  • Натуральное противовоспалительное средство: спирея.
  • Белая ива для снятия воспаления.
  • Женьшень или имбирь для борьбы с воспалениями.

Запросить информацию