(по материалам WebMD Professional Resources и Editors@urotoday.com)
Рак мочевого пузыря — это заболевание органа, предназначенного для накопления мочи перед её выведением. Это относительно распространённая патология, особенно среди взрослых и пожилых людей, которая может проявляться в различных формах по степени распространённости и агрессивности. Знание основных факторов риска, симптомов, диагностических исследований и вариантов лечения помогает пациенту лучше ориентироваться в процессе терапии и осознанно сотрудничать с медицинской командой.
ФАКТОРЫ РИСКА
Курение является самым значимым фактором риска развития рака мочевого пузыря как поверхностной формы, так и формы с инвазией в мышечный слой. Установлена чёткая причинно-следственная связь: курение отвечает за 50–65% случаев у мужчин и 20–30% у женщин. Риск прямо пропорционален интенсивности курения, при этом пассивное курение также увеличивает вероятность заболевания.
Профессиональное воздействие (в частности работа с красками, красителями, текстилем, резиной и кожей) считается фактором риска, однако его влияние, как правило, менее выражено, чем у табака. Аналогично, лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей, преимущественно тазовой локализации, связана с повышенным риском вторичных опухолей мочевого пузыря, однако курение остаётся ведущим фактором риска.
Хотя некоторые продукты, такие как переработанное и красное мясо, связывают с повышенным риском рака мочевого пузыря, необходимы дополнительные исследования для окончательного подтверждения этой связи. Напротив, увеличение риска при употреблении кофе или искусственных подсластителей не было доказано.
По данным исследователей, основным предшественником мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (наиболее тяжёлой формы) является плоское карциноматозное поражение in situ (CIS). Большинство немышечно-инвазивных опухолей развивается из нормальной слизистой оболочки; однако со временем, при отсутствии лечения, даже немышечно-инвазивный рак может прогрессировать до мышечно-инвазивного, особенно если опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой (lamina propria).
Уротелиальная папиллома и железистый цистит обычно не считаются предшественниками мышечно-инвазивного рака. Уротелиальная папиллома — редкая опухоль, покрытая нормальным уротелием, а железистый цистит чаще развивается вследствие хронических инфекций мочевых путей или длительного раздражения. Виллезная аденома, как правило, является доброкачественной, но может трансформироваться в злокачественное поражение; тем не менее, её также не относят к типичным предшественникам мышечно-инвазивного рака.
СИМПТОМЫ
Европейская ассоциация урологов (EAU) указывает, что ведущим симптомом рака мочевого пузыря является гематурия — обычно внезапное появление крови в моче. Как правило, это не сопровождается болями, в отличие от геморрагического цистита. Другие частые симптомы включают императивные позывы к мочеиспусканию, учащённое мочеиспускание и дизурию. Боли в области таза и симптомы обструкции мочевых путей обычно возникают лишь при более запущенных стадиях заболевания.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С диагностической точки зрения, цитологическое исследование мочи остаётся самым точным неинвазивным тестом, применяемым в рутинной клинической практике. Его чувствительность составляет 80–90%, а специфичность — 98–100% для выявления опухолей высокой степени злокачественности и CIS. К недостаткам метода относится низкая эффективность при выявлении низкодифференцированных опухолей, а также возможность ложноположительных результатов при доброкачественных воспалительных состояниях.
Наиболее точная диагностика достигается при выполнении цистоскопии, которая позволяет урологу непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность мочевого пузыря с помощью тонкого инструмента, вводимого через уретру. При проведении под наркозом процедура не вызывает дискомфорта и является ключевой для выявления поражений и, при необходимости, забора биопсии.
Несмотря на высокую диагностическую ценность стандартной цистоскопии, плоскоклеточный рак in situ иногда может быть пропущен. В таких случаях контрастная (флуоресцентная) цистоскопия с использованием аминолевулиновой кислоты демонстрирует высокую специфичность, так как опухолевые клетки светятся при облучении светом определённой длины волны.
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Тяжёлые формы рака мочевого пузыря (CIS или мышечно-инвазивный рак) со временем могут давать отдалённые метастазы. Согласно последним обзорам, наиболее частыми местами метастазирования являются кости, лимфатические узлы, печень и лёгкие; метастазы в мышцы и почки считаются редкими. При наличии метастатического процесса медианная выживаемость составляет около 15 месяцев.
Опухоли мочевого пузыря, как и все злокачественные новообразования, классифицируются по системе TNM, где:
- T — первичная опухоль
- N — метастазы в лимфатические узлы
- M — отдалённые метастазы
Классификация T (первичная опухоль):
- CIS — карцинома in situ, высокодифференцированная дисплазия, ограниченная эпителием
- Ta — папиллярная опухоль, ограниченная эпителием
- T1 — инвазия в собственную пластинку слизистой
- T2 — инвазия в мышечный слой:
- T2a — поверхностный мышечный слой
- T2b — глубокий мышечный слой
- T3 — поражение околопузырной жировой клетчатки:
- T3a — микроскопическая инвазия
- T3b — макроскопическая инвазия
- T4 — вовлечение соседних органов:
- T4a — простата, семенные пузырьки, матка или влагалище
- T4b — стенка таза или брюшной полости
Классификация N (лимфатические узлы):
- N0 — отсутствуют регионарные метастазы
- N1 — метастаз в одном лимфоузле малого таза
- N2 — множественные регионарные метастазы
- N3 — метастазы в общих подвздошных лимфоузлах
Классификация M (отдалённые метастазы):
- M0 — отсутствуют
- M1a — нерегионарные лимфоузлы
- M1b — другие отдалённые метастазы
Следует помнить, что более 70% впервые диагностированных опухолей мочевого пузыря являются немышечно-инвазивными, однако со временем они могут прогрессировать. Это подчёркивает важность ранней диагностики и своевременного лечения.
В частности, 50–70% опухолей ограничены слизистой оболочкой, 20–30% прорастают в собственную пластинку слизистой, и лишь около 10% представлены CIS.
Если гистологическое исследование ткани, полученной при трансуретральной резекции мочевого пузыря (TURB), выявляет CIS или мышечно-инвазивную опухоль, следующим этапом диагностики являются КТ или МРТ органов брюшной полости, таза и грудной клетки, а также лабораторные анализы (щелочная фосфатаза). Исследование костно-суставной системы (сцинтиграфия, ПЭТ) рекомендуется только при подозрении на костные метастазы, например при болях в костях или повышенном уровне щелочной фосфатазы.
ЛЕЧЕНИЕ
В терапии рака мочевого пузыря различают менее агрессивные немышечно-инвазивные опухоли (без CIS) и более злокачественные формы. В первом случае эндоскопическая резекция опухоли, как правило, в сочетании с внутрипузырной химиотерапией, проводимой сразу после операции и повторяемой по протоколу, может привести к полному излечению.
При мышечно-инвазивном раке основными вариантами лечения являются радикальная цистэктомия или так называемая тримодальная терапия с сохранением мочевого пузыря, включающая:
- трансуретральную резекцию опухоли;
- сопутствующую лучевую терапию;
- системную химиотерапию.
Согласно ретроспективным данным, оптимальный максимальный размер опухоли для сохранения мочевого пузыря составляет 6 см. Недавние обзоры также определили оптимальные характеристики пациента для тримодальной терапии: преобладающая уротелиальная гистология, визуально полное удаление опухоли, клиническая стадия T2–T3a, отсутствие распространённого CIS, отсутствие гидронефроза и хорошая функция мочевого пузыря.
Каждый подход имеет своих сторонников.
Drs. Chedgy* and Black** считают радикальную цистэктомию стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, ссылаясь на европейские и американские рекомендации и данные литературы, показывающие 5-летнюю онкоспецифическую выживаемость около 75%. В то же время они отмечают, что при тримодальной терапии выживаемость ниже и нередко наблюдаются неудачи лечения, в результате чего почти треть пациентов нуждается в спасительной цистэктомии.
Тем не менее, Чеджи и Блэк рассматривают оба метода как взаимодополняющие, поскольку пациенты, непригодные для радикальной цистэктомии, могут быть кандидатами для тримодальной терапии, особенно при использовании радиосенсибилизации 5-фторурацилом и митомицином.
Dr. Mitin*** рекомендует рассматривать тримодальную терапию как первую линию лечения у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, оставляя радикальную цистэктомию для тех, кто не может или не желает сохранять мочевой пузырь, а также для спасительного лечения при рецидиве. Он ссылается на исследования, демонстрирующие сопоставимые или лучшие результаты и высокое качество жизни при низкой частоте лучевых осложнений.
Однако тримодальная терапия сопровождается значительным риском местного рецидива, что требует частого и тщательного цистоскопического контроля. Большинство рецидивов, требующих спасительной цистэктомии, выявляются в течение первых 3 лет. Показатели заболеваемости и смертности при спасительной цистэктомии сопоставимы с первичной радикальной операцией, однако реконструктивные возможности могут быть ограничены из-за облучённого кишечника, что затрудняет создание континентного резервуара или неостомы.
Dr. Shore**** недавно представил новую терапевтическую концепцию для рака мочевого пузыря высокого риска, к которому относят CIS, T1-инвазию и папиллярные опухоли высокой степени злокачественности, а также формы с крайне высоким риском, включая поражение простатической уретры. Он подчёркивает, что для пациентов, не реагирующих на БЦЖ-терапию, сегодня доступны альтернативы радикальной цистэктомии, включая две одобренные FDA внутрипузырные иммунотерапии: nadofaragene firadenovec и nogapendekin.
В перспективе выбор лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, вероятно, будет основываться на тестировании опухолей на биомаркеры, определяющие чувствительность к терапии.
* Spire Southampton Hospital, UK
** Consultant Urological Surgeon, UK
*** Massachusetts General Hospital, Boston, USA
**** Carolina Urologic Research Center, Atlantic Urology Clinics, USA
