PSA e cancro della prostata

Valori del PSA nei limiti della norma. Escludono sempre la presenza di un cancro della prostata?

La risposta immediata a questa domanda è purtroppo NO.

Naturalmente avere valori di PSA nei limiti della norma è senz’altro un segnale positivo e riduce significativamente la probabilità di un tumore della prostata clinicamente rilevante. E nella maggior parte dei casi, questo permette di stare tranquilli. Detto questo, è importante sapere alcune cose, senza allarmismi.

 Avere valori di PSA entro i limiti della norma non esclude automaticamente la possibilità di avere un cancro della prostata.

Che cosa è il PSA

Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è un indicatore di rischio, non un test diagnostico definitivo

Il PSA è un enzima (una proteasi). E’ prodotto quasi esclusivamente dalla prostata, in particolare dalle cellule epiteliali della ghiandola e specificamente sia da cellule sane che da cellule con processi infiammatori o cancerosi in atto.

Nel sangue può:

• legarsi a proteine (soprattutto α1-antichimotripsina), se prodotto da cellule alterate (infiammazioni, traumi, cancri), perchè la sua struttura permette alla proteina di agganciarsi.
• oppure rimanere libero

Punto importante per stare tranquilli:
Il PSA non è prodotto solo dal cancro, ma soprattutto dalla prostata normale. Per questo un valore alterato non significa automaticamente tumore, mentre  un valore normale è un buon segnale, pur con le limitazioni illustrate più avanti.

A cosa serve il PSA

• Fa parte del liquido seminale
• Serve a rendere lo sperma più fluido, facilitando la motilità degli spermatozoi

Perché lo troviamo nel sangue

Normalmente solo piccole quantità di PSA passano nel sangue.
I valori possono aumentare quando la prostata:

• è ingrossata (ipertrofia prostatica benigna)
• è infiammata o infetta (prostatite)
• è stimolata (eiaculazione recente, visita urologica, ecografia transrettale)
• oppure, in presenza di tumore

I valori del PSA che più comunemente sono usati sono tre e cioè il PSA totale, il PSA libero e il rapporto PSA totale/PSA libero

Il PSA Totale

È la somma di tutto il PSA presente nel sangue e comprende:

• PSA libero (non legato a proteine)
• PSA legato a proteine del sangue

👉 È il valore che di solito si guarda per primo nello screening.

Il PSA libero

È la quota di PSA che circola “libera”, cioè non legata alle proteine.

Più alto è il valore del PSA libero rispetto al PSA totale più tranquillizzante è l’esame.

Ma perché il PSA libero è considerato “buono”?

Il PSA libero invece in genere è inattivo o parzialmente inattivo oppure è una forma strutturalmente modificata (tagliata, ripiegata diversamente)

Queste modifiche fanno sì che:
👉 il sito di legame non sia più accessibile,
👉 quindi le proteine plasmatiche non riescano ad attaccarsi.

Interpretazione di un PSA totale alto

👉 Un PSA libero alto (≥ 25%)
➜ è più spesso associato a condizioni benigne
➜ situazione generalmente rassicurante

👉 Un PSA libero basso (< 10–18%)
➜ aumenta il sospetto di tumore prostatico
➜ richiede approfondimenti

Storia del PSA

L’uso del PSA (antigene prostatico specifico) come marcatore del tumore della prostata è il risultato di un percorso graduale, non di una scoperta “tutta in una volta”.

In breve la cronologia:

• Anni ’70 – Il PSA viene isolato e caratterizzato per la prima volta come proteina prodotta dalla prostata. In questa fase è soprattutto una scoperta di laboratorio.
• Inizio–metà anni ’80 – Si capisce che i livelli di PSA nel sangue aumentano spesso negli uomini con carcinoma prostatico, e iniziano i primi studi clinici.
• 1986 – Il PSA viene ufficialmente approvato per monitorare l’andamento del cancro della prostata (per esempio dopo intervento o radioterapia).
• 1987- Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al. : Prostate-Specific Antigen as a Serum Marker for Adenocarcinoma of the Prostate( New England Journal of Medicine), conclude che il PSA risultava aumentato nella quasi totalità dei pazienti con carcinoma prostatico di nuova diagnosi e non sottoposti a trattamento (122su127). Inoltre dopo prostatectomia radicale eseguita per carcinoma prostatico, i livelli di PSA diminuivano regolarmente fino a diventare non rilevabili.

A questo punto avere in mano un marcatore tumorale del cancro della prostata era per noi urologi una realtà entusiasmante.. realtà purtroppo inficiata perchè:

• 2004-Ian M Thompson¹, Donna K Pauler, et al. con l’articolo :Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng/ml concludono che le biopsie preoperatorie hanno non raramente evidenziato cancri della prostata, inclusi quelli di alto grado, in pazienti con PSA di 4.0ng/ml o anche meno   

• 2025- tabella comparativa PSA e rischio di cancro alla prostata (EAU Guidelines)

📌 Nota importante:
Questa tabella è tratta dalle Linee Guida EAU per il carcinoma prostatico localizzato, dove si specifica che non esiste una soglia di PSA che escluda completamente un carcinoma e che il rischio è un continuum dipendente dal valore del PSA.

Intervallo di PSA (ng/mL)	Probabilità di cancro alla prostata (%)	Probabilità di cancro con Gleason > 7 (%)
0,0 – 0,5	6,6 %	0,8 %
0,6 – 1,0	10,1 %	1,0 %
1,1 – 2,0	17,0 %	2,0 %
2,1 – 3,0	23,9 %	4,6 %
3,1 – 4,0	26,9 %	6,7 %

➡️ Cosa significa questa tabella:

• Anche PSA molto basso (es. ≤ 0,5 ng/ml) può essere associato a un cancro, seppure con bassa probabilità.
• Il rischio aumenta progressivamente con il crescere del PSA, anche all’interno dei valori tradizionalmente considerati nella norma (≤ 4 ng/ml).
• La possibilità di un tumore con Gleason > 7 (altamente aggressivo) cresce, seppure resti relativamente bassa nei range più bassi di PSA.

• In base a tutte queste risultanze, oggi molti Centri più avanzati hanno ristretto il range di valori c.d. normali del PSA, abbassando il valore massimo di normalità da 4 a 3 ng/ml. La necessità di questa variazione nasce da evidenze scientifiche solide, non da una scelta arbitraria.
• Molti centri scientifici hanno abbassato il valore soglia del PSA “normale” da 4 a 3 ng/mL perché è emerso che una quota non trascurabile di carcinomi prostatici clinicamente significativi è presente già sotto i 4 ng/mL. Studi prospettici di grandi dimensioni hanno dimostrato che il rischio di cancro della prostata non è dicotomico, ma aumenta in modo continuo con il PSA, senza una soglia netta al di sotto della quale il rischio sia nullo. In particolare, nella fascia 3–4 ng/ml è stata osservata una prevalenza significativa di tumori, inclusi alcuni ad alto grado.
• L’abbassamento della soglia a 3 ng/ml ha quindi l’obiettivo di aumentare la sensibilità dello screening, intercettando tumori potenzialmente rilevanti in una fase più precoce, quando le opzioni terapeutiche sono meno invasive e più efficaci. Questo approccio è risultato particolarmente utile negli uomini più giovani, con prostata di volume ridotto, nei quali un PSA di 3 ng/ml può essere biologicamente più sospetto rispetto a soggetti anziani con prostata voluminosa.

Alla conclusione di questo articolo allora possiamo affermare che un valore del PSA nei limiti della norma  non serva più a nulla??

Assolutamente no. Il dosaggio del PSA rimane per noi urologi un formidabile aiuto nello screening del tumore della prostata ma con regole, rispetto al passato, oggi ben precise:

• Nel soggetto giovane (>50 anni) valori di PSA che si avvicinino ai 3ng/ml sono da monitorare con estrema attenzione
• In tutti i pazienti il valore del PSA totale non deve aumentare più di 0.75ng/ml per anno.
• Bisogna sempre tener conto della velocità di aumento di questo valore
• Bisogna sempre fare attenzione al rapporto PSA totale/PSA libero che deve sempre essere superiore a 0.18
• Ulteriore contributo viene dal  valore del c.d. PSA density. Questo valore si ottiene dal rapporto fra PSA totale / peso della prostata e deve rimanere sotto 0.15

Indicazione conclusiva: Il dosaggio del PSA è tuttora fondamentale nello screening del cancro della prostata. Ma non fermiamoci soddisfatti se il dosaggio rimane una tantum nei limiti della norma!!!!!

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