Il cancro della vescica è una malattia che interessa l’organo deputato alla raccolta dell’urina prima dell’eliminazione. Si tratta di una patologia relativamente frequente, soprattutto nelle persone adulte e anziane, che può presentarsi in forme diverse per estensione e aggressività. Conoscere i principali fattori di rischio, i sintomi, gli esami diagnostici e le opzioni di trattamento può aiutare il paziente a orientarsi meglio nel percorso di cura e a collaborare in modo consapevole con il team sanitario.
FATTORI DI RISCHIO
Il fumo è il fattore di rischio più forte per il cancro alla vescica, sia nel tipo superficiale che nella sua varietà con invasione della muscolatura, con una relazione causale consolidata con dati che indicano che rappresenta il 50%-65% dei casi negli uomini e il 20%-30% dei casi nelle donne. Il rischio di cancro alla vescica è proporzionale all’intensità del fumo, e l’esposizione passiva al fumo di tabacco aumenta anch’esso il rischio.
L’esposizione professionale (in particolare nei lavori legati a colori, coloranti, tessuti, gomma e pelli) è considerata un fattore di rischio, ma generalmente non è così incisiva come il fumo di tabacco. Analogamente, la radioterapia eseguita per le neoplasie principalmente pelviche è stata implicata in un aumento del rischio di neoplasie secondarie della vescica, ma il fumo di tabacco rimane il fattore di rischio più forte. Sebbene alcuni alimenti come le carni processate e rosse siano stati collegati a un aumento del rischio di cancro alla vescica, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare e stabilire pienamente la relazione tra abitudini alimentari e rischio di tumori alla vescica. Non è stato dimostrato un invece un aumento del rischio legato al consumo di caffè o di dolcificanti artificiali.
Secondo i ricercatori, il principale precursore del cancro della vescica invasivo per i muscoli (cioè la neoplasia di grado più severo) è il carcinoma a lesione piatta in situ (detto CIS), mentre la maggior parte dei tumori della vescica non invasivi per i muscoli deriva da una mucosa normale; tuttavia, con il tempo, se trascurato anche il cancro della vescica non invasivo può progredire in malattia muscolare invasiva, specialmente nei casi di tumori che invadono la lamina propria cioè lo strato subito sottostante alla mucosa vescicale. Generalmente, il papilloma uroteliale e la cistite ghiandolare sono considerati non precursori del cancro della vescica invasivo nei muscoli. Il papilloma uroteliale è una neoplasia rara che è coperta da urotelio normale, mentre la cistite ghiandolare tipicamente si manifesta in seguito a infezioni urinarie croniche o a irritazione continua. Anche l’adenoma villoso è generalmente benigno, ma può svilupparsi in una lesione cancerosa. Nonostante ciò, generalmente non è considerato un precursore del cancro alla vescica invasivo nei muscoli.
SINTOMI
L’Associazione Europea di Urologia (EAU) specifica che il sintomo predominante nel cancro della vescica sia l’ematuria, cioè la presenza, di solito improvvisa, di sangue nelle urine. Questo sangue non è generalmente mai associato a sintomi dolorosi come invece si possono riscontrare nella cistite emorragica. Altri sintomi comuni che si presentano includono urgenza urinaria, maggiore frequenza e disuria. Il dolore pelvico e i sintomi di ostruzione delle vie urinarie si verificano solitamente solo nei pazienti con tumori più avanzati.
ESAMI DIAGNOSTICI
Dal punto di vista della diagnosi la citologia urinaria è ancora il test non invasivo più accurato per il cancro della vescica in uso clinico di routine, con una sensibilità dell’80–90% e una specificità del 98–100% per la rilevazione di lesioni di alto grado e carcinoma in situ (CIS). Gli svantaggi della citologia urinaria sono che è relativamente inefficace nel rilevare malignità di basso grado, e condizioni infiammatorie benigne possono portare a falsi positivi.
Ma la diagnosi più accurata in assoluto si ottiene solo con l’effettuazione di una cistoscopiache permette all’urologo di osservare direttamente l’interno della vescica attraverso uno strumento sottile introdotto dall’uretra. Se eseguita in narcosi non è assolutamente fastidiosa ed è la procedura fondamentale per individuare eventuali lesioni e, se necessario, prelevare campioni di tessuto. Purtroppo, pur nell’alta capacità diagnostica della cistoscopia, un carcinoma a cellule piatte(carcinoma in sito o CIS) talvolta può sfuggire ad un’indagine cistoscopica standard, mentre un particolare tipo di cistoscopia c.d. a contrasto (con acido Amminolevulinico) ha dimostrato un’elevata specificità tumorale illuminando la lesione con una specifica lunghezza d’onda luminosa per produrre fluorescenza.
EVOLUZIONE DELLA MALATTIA
Il cancro della vescica di grado severo (il CIS o il muscolo invasivo) ha nel tempo la possibilità di dare metastasi a distanza. Secondo una recente revisione, i siti metastatici più comuni sono ossa, linfonodi, fegato e polmoni mentre le metastasi muscolari e renali sono considerate rare. In presenza di avvenuta metastatizzazione i dati raccolti indicano che nei pazienti con malattia metastatica, la sopravvivenza mediana stimata è di circa 15 mesi.
I tumori vescicali, così come tutti i tumori sono inquadrati nella cosiddetta classificazione TNM dove T sta per tumore primario, N sta per metastasi nei linfonodi e M sta per metastasi a distanza
La classificazione del tumore primario (T) per il tumore alla vescica è la seguente:
- CIS – Carcinoma in situ, displasia di alto grado, confinato all’epitelio
- Ta – Tumore papillare confinato all’epitelio
- T1 – Invasione tumorale nella lamina propria
- T2 – Invasione tumorale nella muscolosa propria: T2a, muscolo proprio superficiale; T2b, muscolare profondo propria
- T3 – Coinvolgimento tumorale del grasso perivescicale: T3a, invasione microscopica; T3b, invasione macroscopica
- T4 – Coinvolgimento tumorale degli organi adiacenti: T4a, invasione dello stroma prostatico, vescicole seminali, utero o vagina; T4b, invasione della parete pelvica o addominale
La classificazione del linfonodo (N) per il cancro alla vescica è la seguente:
- N0: Nessuna metastasi linfonodale regionale
- N1: Metastasi in un singolo linfonodo nel bacino vero
- N2: Metastasi in molteplici linfonodi regionali nel vero bacino
- N3: Metastasi nei linfonodi iliaci comuni
La classificazione della metastasi distante (M) per il cancro alla vescica è la seguente:
- M0: Nessuna metastasi lontana
- M1a: Linfonodi non regionali
- M1b: Altre metastasi lontane
Teniamo presente che oltre il 70% di tutti i tumori della vescica appena diagnosticati sono non muscolo invasivi, ma potranno diventarlo nel tempo!! Questo sta a evidenziare l’importanza di una diagnosi e di una terapia precoce di questa malattia.
Infatti, come detto, il 50-70% di questi tumori sono confinati alla mucosa mentre il 20-30% hanno già invaso il primo strato sottostante (lamina propria) e solo il 10% sono CIS.
Qualora la diagnosi istologica del tessuto prelevato in corso di resezione endoscopica (TURB ) dimostrasse la presenza di CIS o del tumore infiltrante la muscolatura, gli steps diagnostici seguenti saranno l’effettuazione di una TAC o risonanza magnetica dell’addome del bacino e del torace, ed esami ematochimici (fosfatasi alcalina).Lo studio dell’apparato osteo-articolare (scintigrafia, PET) è raccomandato solo se vi è preoccupazione di metastasi ossee, sospettabili in presenza di dolore osseo o di fosfatasi alcalina elevata.
TRATTAMENTO TERAPEUTICO
Nella terapia del cancro della vescica, dobbiamo distinguere le lesioni più benigne e cioè quelle non muscolo invasive e non CIS e quelle invece più maligne. Nel primo caso la resezione endoscopica della lesione, di solito accompagnata da una chemioterapia eseguita immediatamente dopo l’intervento e ripetuta con scadenze fissate da un protocollo, risolvono definitivamente la malattia.
Nel cancro della vescica muscolo invasiva invece, le due principali scelte terapeutiche sono o la cistectomia radicale o la cosiddetta terapia trimodale (con risparmio della vescica) che è costituita da: 1)la resezione transuretrale del tumore vescicale,
2)la radioterapia concomitante
3)chemioterapia sistemica.
Sulla base dei dati retrospettivi, le linee guida hanno fissato la dimensione massima ottimale per il risparmio della vescica nel tumore muscoloso-invasivo a 6 cm. Una recente revisione ha definito invece le caratteristiche ottimali del paziente per la terapia trimodale, tra cui l’istologia predominante del cancro uroteliale, la resezione transuretrale del tumore visibilmente completo, la fase clinica da T2 a T3a, la mancanza di carcinoma esteso in situ, l’assenza di idronefrosi e la “buona” funzione della vescica.
Ogni scelta ha i suoi sostenitori.
I Dottori Chedgy* e Black** sostengono che la cistectomia radicale debba essere considerata il trattamento standard per il cancro della vescica muscolo-invasivo. Citano raccomandazioni ricavate dalle linee guida europee e statunitensi, così come la letteratura pubblicata che mostra una sopravvivenza specifica al cancro a 5 anni del 75% in tutte le fasi del cancro trattato con cistectomia, segnalando invece che la letteratura pubblicata sulla terapia trimodale mostra evidenze di sopravvivenza inferiore e frequenti fallimenti terapeutici, con quasi un terzo dei pazienti che alla fine necessita di una cistectomia di salvataggio.
Purtuttavia, Chedgy e Black considerano la cistectomia e la terapia trimodale complementari. Osservano infatti che molti pazienti considerati non idonei per la cistectomia radicale potrebbero essere candidati alla terapia trimodale, specialmente se la radiosensibilizzazione viene eseguita con 5-fluoruracilo e mitomicina.
Il Dott. Mitin*** raccomanda di considerare la terapia trimodale come prima opzione per i pazienti con cancro della vescica muscolo-invasivo, riservando la cistectomia radicale sia a chi non può o non vuole sottoporsi a preservazione della vescica sia per il salvataggio in caso di recidiva locale. Mitin cita la letteratura che dimostra risultati simili o migliori rispetto alla cistectomia e un’eccellente qualità della vita, con bassi tassi di effetti avversi indotti dalla radiazione.
La terapia trimodale presenta tuttavia un tasso di recidiva locale significativo, il che richiede un controllo cistoscopico approfondito e frequente. La recidiva locale che richiede la cistectomia di salvataggio viene solitamente identificata entro i primi 3 anni. I tassi di morbilità e mortalità con la cistectomia di salvataggio sono sorprendentemente simili a quelli con la cistectomia radicale di prima linea, ma le opzioni ricostruttive con la cistectomia di salvataggio possono essere limitate dalla presenza di intestino irradiato, cosa che potrebbe essere inaccettabile per un serbatoio continente o una creazione di una neostomia.
Il Dr. Shore****ha presentato recentemente una nuova ipotesi terapeutica per il cancro alla vescica ad alto rischio , definito come ad alto rischio il CIS, l’ invasione di T1 e tumori papillari di alto grado, oltre a quelli con caratteristiche ad altissimo rischio tra cui il coinvolgimento uretrale prostatico. Sostiene infatti che per i pazienti BCG non reattivi, il campo ora offre numerose terapie oltre la tradizionale cistectomia radicalecon l’attuale disponibilità di due immunoterapie intravescicali approvate dalla FDA: nadofaragene, firadenovec e nogapendekin.
In futuro comunque, la selezione del trattamento per il cancro della vescica invasivo muscolare probabilmente si baserà sul test dei tumori per biomarcatori che indicano la sensibilità al trattamento.
* Spire Southampton Hospital UK
**Consultant Urological Surgeon UK
***Massachusetts General Hospital, Boston USA
****Carolina Urologic Research Center, Atlanticu Urology Clinics. USA
