 Linee guida
Tecnica terapeutica
Cocktail antibiotico
Terapie mediche accessorie
Terapie chirurgiche accessorie
 
Le linee guida da noi applicate nella terapia della prostatite cronica sono la logica
conseguenza delle conoscenze esposte nei capitoli precedenti e che riassumo brevemente:
 La prostatite
è una malattia sostenuta QUASI SEMPRE
da agenti microbici, siano o meno evidenziabili con i comuni esami di laboratorio.
La rilevazione
nel secreto prostatico o nel tampone uretrale, di Chlamydia, Micoplasma e Virus è
praticamente impossibile con colture o esami a fresco, mentre è molto più attendibile l'amplificazione
qualitativa e soprattutto quantitativa dei loro DNA con tecnica PCR.
Discorso a parte merita il dosaggio sierico di anticorpi anti Chlamydia,
i quali se assenti non escludono la presenza del microorganismo.
Durante la
malattia avvengono varie importanti alterazioni del secreto prostatico di cui le più
importanti sono la sua alcalinizzazione e la diminuita concentrazione dello zinco, potente
fattore antibatterico, nel secreto stesso.
Durante la
malattia, la prostata da una parte cerca di circoscrivere l’infezione inglobandola in una cintura polisaccaridica
e dall'altra alcuni microorganismi quali la Chlamydia provocano loro
stessi la formazione dei cosiddetti "microfilms batterici". Queste
situazioni rendono le aree infette scarsamente penetrabili da parte
degli antibiotici somministrati per via
sistemica (per os o i.m.).
All’interno di calcoli e di acini prostatici chiusi dall’infezione, si ritrovano
quasi sempre batteri non raggiungibili dagli antibiotici ma che si comportano come nidi per
infezioni ricorrenti.
Nel sangue di
pazienti con prostatite cronica datante da lungo tempo, spesso si rileva (Alexander
1997) la presenza di cellule T, reattive alle normali proteine
prostatiche. Il dosaggio, nello sperma di questi pazienti delle Citokine
(IL2-IL6-TNFalfa ), documenta spesso valori molto più elevati che nei
soggetti normali. Questi risultati fanno ipotizzare che talvolta la prostatite sia anche
o diventi solo un processo autoimmunitario.
Qualora la
prostatite sia sostenuta da un reflusso uretro-prostatico
(sclerosi del collo o stenosi uretrale), le cause anatomiche che lo producono debbono necessariamente essere rimosse per ottenere una guarigione
completa.
In presenza, di
contrazione cronica dei muscoli del pavimento pelvico, alla quale si
associa spesso una infiammazione dei nervi pudendi, è necessario una terapia
decontratturante specifica, associata al trattamento della prostatite.
 LA
CONCLUSIONE DI QUANTO ESPOSTO E’ LA SEGUENTE:
I cicli terapeutici per via sistemica devono essere
necessariamente molto lunghi e con l'utilizzo di diversi antibiotici.
Dopo l'esecuzione di cicli terapeutici sistemici ripetuti, seguiti da
continue ricadute e in presenza di quadri ecografici di fibrosi o
fibrocalcificazioni intraprostatiche, bisogna inquadrare la malattia
come cronicizzata e bisogna interpretare le aree di fibrosi come nidi
batterici non sterilizzabili. In questi casi, e solamente in questi, si
deve considerare l'ipotesi di portare nell’interno della prostata, sotto guida ecografica, specificamente all’interno delle aree di infiammazione o
all’interno di eventuali fibrocalcificazioni, un cocktail di antibiotici a ph acido,
battericidi, per la più larga parte degli agenti microbici causa delle prostatiti,
associato ad un potente antiinfiammatorio come il cortisone che agisca sull’edema dei
canalicoli e degli acini prostatici ristabilendo il regolare deflusso del loro secreto ed
interrompa
, qualora
presente, un eventuale meccanismo autoimmunitario.
Ai farmaci suesposti, per migliorare la
loro penetrazione
nelle aree fibrocalcifiche, aggiungiamo anche una sostanza chelante il calcio (EDTA) con l'intento di aumentare
la dissoluzione dei legami chimici che tengono le molecole di calcio
adese fra di loro.
 (parte riservata ai medici)
Il trattamento di infiltrazioni
intraprostatiche di seguito descritto, è da noi eseguito mediamente per tre
volte a distanza di 2-10 giorni uno dall’altro, anche in
presenza di scomparsa della sintomatologia dopo la prima infiltrazione.
Dopo accurata disinfezione del piano cutaneo con soluzioni
saponose sterili, con il paziente in posizione litotomica, si introduce per via
transperineale sotto guida ecografica, un ago mandrinato di 15 cm. da 23 G fino al
pavimento pelvico.
Il punto di entrata dell’ago deve essere all’incirca a 10 mm. lateralmente alla
destra o alla sinistra del rafe mediano e a 10-15 mm. al davanti dello sfintere
anale.
Con una traiettoria parallela al piano orizzontale questo punto di entrata corrisponde
all’apice prostatico. La scelta della via di penetrazione alla destra o alla sinistra
del rafe sarà dettata dalla localizzazione dell’infiammazione. Naturalmente in corso
di processo patologico interessante ambedue i lobi prostatici, si dovrà ripetere il
trattamento in sede controlaterale.
Tale manovra se eseguita con perizia non provocherà che un modestissimo fastidio,
tranquillamente accettato da tutti i nostri pazienti.
I muscoli del pavimento pelvico ed il
diaframma urogenitale vanno infiltrati con circa 15 cc. di carbocaina al 2%.
Dopo alcuni secondi di attesa, per permettere all’anestetico
di svolgere i suoi effetti, si oltrepassa il diaframma urogenitale (che è una struttura
molto sensibile e pertanto se non adeguatamente anestetizzata, molto dolente), e si arriva
con l’ago all’interno della o delle lesioni prostatitiche che vengono infiltrate
(vedi film) con il cocktail antibiotico (vedi sotto) il
cortisone (desametazone ) e l'EDTA.
Al temine dell’infiltrazione, dopo aver tolto l’ago e
la sonda ecografica dal retto, si esegue un energico massaggio prostatico per permettere
ai farmaci infiltrati di spandersi in maniera uniforme.
La scelta degli antibiotici da infiltrare è il
punto fondamentale della terapia. Il mercato ce ne propone una gamma vastissima, pertanto
riferirò circa le associazioni antibiotiche da noi usate, e i motivi di tale scelta.
In presenza di batteri
individuati tramite coltura, usiamo l’antibiotico più idoneo rilevato con
l’antibiogramma. Se il batterio isolato è un GRAM- all'antibiotico scelto associamo
la Tobramicina o la Gentamicina o l'Ampicillina +Ac.Clavulonico per una più
larga copertura da eventuali germi GRAM+ ( es.Streptococchi); e al contrario, se il batterio
isolato è un GRAM+ associamo il Ceftriazone o la Ciprofloxacina o la
Levofloxacina per una copertura da
eventuali batteri GRAM-.
In presenza di Chlamydia e
Micoplasma, sia individuati in coltura che tramite amplificazione del DNA,
o
ipotizzabili per una positività delle IGG e IGM specifiche, usiamo la Claritromicina in associazione con la
Levofloxacina con la Rifampicina.
In presenza di protozoi ( di
solito Trichomonas) usiamo il Metronidazolo.
 Consideriamo
che quando somministriamo un antibiotico direttamente dentro la capsula prostatica, ciò
equivale ad una somministrazione di oltre 2.000-2500 (duemila-duemilacinquecento) volte
superiore ad una sua somministrazione per via sistemica!
1) Come già specificato, in ogni caso prima di eseguire le infiltrazioni, nel caso di pazienti
“vergini” da altri soddisfacenti trattamenti antibiotici,
prescriviamo sempre una
terapia per os con un antibiotici specifici. Noi usiamo la
Doxaciclina associata all'Azitromicina e alla Rifampicina per un primo
ciclo di 20gg. Continuiamo poi per 16 settimane con una compressa
settimanale di Levofloxacina+Azitromicina. Il razionale di questa
terapia così "pesante" parte dall'ipotesi che la maggior parte dei
pazienti presenta infezione da Chlamydia la cui totale eradicazione, sia
dei suoi corpi elementari che corpi reticolari presuppone cicli
molto lunghi di terapia.
2)
Se l’ecografia perminzionale associata all'uroflussometria, ha evidenziato una situazione di disectasia
del collo vescicale tentiamo, in via provvisoria di diminuirne l'ostruzione con farmaci Alfalitici per periodi di 4-6 mesi.
3) In presenza di spasmo del pavimento perineale l'associazione terapeutica da noi seguita,
di solito con notevoli
benefici, è la seguente: LIORESAL cp + CLIPPER microclismi + RIVOTRIL gocce + DILATAN
temoconi.
Tali terapie sono necessarie in presenza di situazioni
patologiche predisponenti o sostenenti le prostatiti in forma cronica, quali la sclerosi
del collo vescicale, le cisti utricolari suppurate, le stenosi uretrali, e le ostruzione
di dotti ejaculatori .
Nelle sclerosi del collo, per via endoscopica rimoviamo
il tessuto sovrabbondante (TURP) o nei pazienti più giovani (sempre per via endoscopica),
ne eseguiamo una semplice incisione (TUIP). Da segnalare infatti, la possibilità della
TURP di provocare un’ejaculazione retrograda (in letteratura nell’ 80%
dei casi, contro l'8-10% della TUIP); tali terapie sono pertanto controindicate in soggetti con desiderio di paternità.
Nelle cisti utricolari
suppurate, evacuiamo la cavità sotto guida ecografica, per via transperineale, iniettando
al suo interno antibiotico e cortisone. In caso di recidiva incidiamo ampiamente per via
transuretrale lo sbocco dell’utricolo.
Nelle stenosi uretrali, è imperativo il trattamento
chirurgico disostruttivo endoscopico.
Nelle ostruzioni dei dotti ejaculatori, ove la terapia
infiltrativa non sia stata efficace o in presenza di evidente calcolo incuneato a livello
del veru montanum, eseguiamo incisione dello stesso per via transuretrale. |
