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Linee
guida
Tecnica
terapeutica
Infiltrazioni
prostatiche
Terapie
chirurgiche accessorie
Le linee guida da noi applicate nella terapia della
prostatite cronica/sindrome cronica dolorosa del
pavimento pelvico sono la logica conseguenza
delle conoscenze esposte nei capitoli precedenti.
Partiamo dal concetto che ci sono fondamentalmente
quattro categorie di pazienti che però
lamentano più o meno tutti gli stessi sintomi.
Ricordiamoci che queste categorie non sono sempre
così ben distinguibili e talvolta una
categoria passa insensibilmente in un altra o uno
stesso paziente può appartenere a una o
più categorie. Pertanto sta alla nostra
esperienza sapere quale terapia applicare.
Le quattro categorie di pazienti sono:
1)
Pazienti con prostatite acuta in atto. E' una
categoria rara, ma ben individuabile per
l'associazione di componenti sintomatologiche
precise quali febbre, dolore perineale,
difficoltà minzionali e spesso una facile
associazione mnemonica "causa-effetto" (es. recente
rapporto sessuale a rischio).
2)
Pazienti con la presenza di una vera infezione
prostato-vescicolare cronica. Per mia attuale esperienza questi sono i
pazienti statisticamente meno
frequenti. Ricordiamoci comunque che
la individuazione di batteri quali la Chlamydia,
Ureaplasmi, Micoplasmi Gonococco o di Virus (HPV)
nel secreto prostatico o nel tampone uretrale,
è praticamente impossibile con colture o esami
a fresco, mentre è molto più attendibile
l'amplificazione qualitativa dei loro DNA con
tecnica PCR. Ricordiamoci inoltre che il dosaggio
sierico di anticorpi anti Chlamydia, se assenti non
escludono la presenza del microorganismo. Durante
la malattia, la prostata da una parte cerca di
circoscrivere l’infezione inglobandola in una
cintura polisaccaridica e dall'altra alcuni
microorganismi quali la Chlamydia provocano loro
stessi la formazione dei cosiddetti "microfilms
batterici". Queste situazioni rendono le aree
cronicamente infette, scarsamente penetrabili da
parte degli antibiotici somministrati per via
sistemica (per os o i.m.). Inoltre in questi
soggetti la prostatite batterica talvolta si
complica con una situazione di autoimmunità.
Nel sangue di questi pazienti si possono rilevare
(Alexander 1997) la presenza di cellule T, reattive
alle normali proteine prostatiche. Il dosaggio
delle Citokine (IL2-IL6-TNFalfa ) nello sperma
documenta spesso valori molto più elevati che
nei soggetti normali.
3)
Pazienti nei quali la pregressa prostatite è
evoluta in una situazione di spasmo del pavimento
perineale e di infiammazione dei nervi pudendi. Questi sono i pazienti
più frequenti.
4)
Pazienti i cui sintomi sono conseguenti ad
alterazioni anatomiche del collo della vescica
(sclerosi) o dell'uretra (stenosi, malformazioni
ecc.). Questi pazienti sono fortunatamente
abbastanza rari, ma la terapia in questi casi deve
necessariamente passare per un tempo
chirurgico.
1)
Nel pazienti appartenenti alla prima categoria, una
volta individuato l'agente infettante, la terapia
antibiotica idonea deve essere eseguita per cicli
di almeno 10 giorni. Nella fase acuta sono spesso
da associare cortisonici e antidolorifici. In
presenza di un eventuale ascesso prostatico
(evenienza non rara in questi soggetti), l'area
ascessuale andrà, sotto guida ecografica,
drenata e sterilizzata.
2) Nei pazienti appartenenti alla
seconda categoria i cicli terapeutici per via
sistemica devono essere necessariamente molto
lunghi e con l'utilizzo di diversi antibiotici.
Dopo l'esecuzione di cicli terapeutici sistemici
ripetuti, seguiti da continue ricadute e in
presenza di quadri ecografici di fibrosi o
fibrocalcificazioni intraprostatiche, bisogna
inquadrare la malattia come cronicizzata e bisogna
interpretare le aree di fibrosi come nidi batterici
non sterilizzabili. In questi casi, e solamente in
questi, si deve considerare l'ipotesi di
portare nell’interno della prostata, sotto
guida ecografica, specificamente all’interno
delle aree di infiammazione o all’interno di
eventuali fibrocalcificazioni, un cocktail di
antibiotici a ph acido, battericidi, per la
più larga parte degli agenti microbici causa
delle prostatiti, associato ad un potente
antiinfiammatorio come il cortisone che agisca
sull’edema dei canalicoli e degli acini
prostatici ristabilendo il regolare deflusso del
loro secreto ed interrompa, qualora presente,
un eventuale meccanismo
autoimmunitario. Nella nostra pratica clinica, ai farmaci
suesposti, per migliorare la loro penetrazione
nelle aree fibrocalcifiche, aggiungiamo anche una sostanza chelante il
calcio (EDTA) con l'intento di aumentare la
dissoluzione dei legami chimici che tengono le
molecole di calcio adese fra di
loro.
3) Per i pazienti della terza
categoria, ovviamente, la
terapia antibiotica oltre che inutile, può
essere considerata dannosa in quanto, piuttosto che
curare, diminuirà le difese immunitarie e
potrà alterare la flora batterica intestinale
e cutanea, portando spesso a sovrainfezioni di tipo
micotico. Purtuttavia è esperienza comune che
talvolta una terapia antibiotica dà in ogni
caso un sollievo alla sintomatologia acuta. Questo
miglioramento, interpretato da molti pazienti come
la prova provata della loro infezione, è
invece di solito dovuto all'effetto
antiinfiammatorio legato ad alcuni antibiotici
(specificamente i Chinolonici quali Ciproxin,
Levoxacin ecc.). La dimostrazione di questo asserto
è purtroppo l'immediato ritorno ai sintomi
iniziali dopo breve tempo dalla sospensione di
questa terapia.
La terapia invece si
baserà sull'utilizzo di associazioni di
farmaci con capacità di attuare una specifica
despasmizzazione del pavimento pelvico, quali il
BACLOFENE, le BENZODIAZEPINE A EFFETTO NON
IPNOTICO, le CREME A BASE DI NIFEDIPINA, i
CLISTERINI CORTISONICI. Saranno inoltre da usare
tutti quei "devices" meccanici che aiutano la
despasmizzazione dello sfintere anale, quali i CONI
DILATANR.
Inoltre
l'accurata esplorazione sia esterna che
transrettale del pavimento pelvico, ci farà
sempre individuare i cosiddetti "trigger points",
cioè punti di accumulo spastico del dolore.
Questi punti devono essere trattati con estremo
beneficio, seguendo le indicazioni date da David
Wise nel suo famoso Stanford Protocol. Il
trattamento di questi punti, ancorchè molto
semplice, non può essere di solito
autogestito, e pertanto sarà molto utile,
avere un partner disponibile ad effettuare una
digitoterapia. Ricordiamoci che spessissimo stiamo
trattando una patologia con un inizio occulto
o manifesto risalente a mesi o anni.
Pertanto, pur se i primi risultati saranno di
solito quasi immediati, la guarigione o meglio la
capacità di gestire la situazione,
necessiterà di alcuni mesi di
terapia.
In questa ottica è molto importante anche
l'attenzione alla dieta. Devo dire che più o
meno tutti i pazienti nel tempo riconoscono i cibi
o le bevande "proibite". Questi sono raggruppabili
in quattro gruppi, con effetti per vari versi
negativi:
- A) spezie varie quali pepe, peperoncino,
paprika, curry
ecc.
- B) cibi acidi o con capacità
acidificanti quali aceto, sottaceti, agrumi,
frutti di bosco, cioccolata
ecc.
- C) alcolici e superalcolici. In questa
ottica anche la birra per molti soggetti è
deleteria.
- D) bevande eccitanti (es. RedBull) o
eccitanti in genere (dal caffè in
su!).
4) Per i pazienti, la cui causa dei
loro sintomi sia legata a sclerosi del collo della
vescica, somministriamo in via provvisoria cicli
con farmaci Alfalitici. L'eventuale notevole
miglioramento dei sintomi sarà un'indicazione
probante per l'esecuzione di un intervento
chirurgico
disostruttivo.
In presenza invece di stenosi uretrali, l'unico
trattamento eseguibile e consigliabile, a seconda
della gravità dell'ostruzione, sarà
l'uretrotomia o l'uretroplastica.
Per i pazienti appartenenti alla seconda
categoria, ovvero quei soggetti con documentata
prostatite cronica batterica e con presenza di zone
fibrocalcifiche intraprostatiche, ha molto senso
portare direttamente dentro queste aree un cocktail
di antibiotici e cortisone. In queste situazioni
è molto probabile che il protrarsi
dell'infezione dipenda dal permanere di foci
batterici irrisolti ed irrisolvibili, con una
terapia antibiotica
convenzionale.
Consideriamo infatti che quando
infiltriamo un antibiotico direttamente dentro la
capsula prostatica, oltre a superare l'ostacolo
dovuto alle reazioni di difesa del parenchima
prostatico e ad eventuali difese messe in atto dal
batterio stesso, ciò equivale ad una
somministrazione di oltre 2.000-2500
(duemila-duemilacinquecento) volte superiore
rispetto ad un suo assorbimento per via
sistemica!
Questa
manovra, pur necessitando di notevole esperienza,
è in realtà molto semplice e indolore. La
durata complessiva è di circa 2-3 minuti e al
termine il paziente può immediatamente tornare
a
casa.
Per la nostra esperienza (migliaia di infiltrazioni
eseguite in circa 15 anni) è utile ripetere, a
distanza di 7-10 giorni, una seconda e poi una
terza
infiltrazione.
Una breve descrizione della tecnica è la
seguente:
Dopo accurata disinfezione del piano
cutaneo si introduce sotto guida ecografica
per via transperineale, un ago mandrinato di 15 cm.
da 23 G fino a raggiungere la
prostata.
Nel percorso dell'ago fra la cute
del perineo e la prostata, si incontrano i muscoli del pavimento pelvico ed il
diaframma urogenitale che vanno infiltrati con
circa 15 cc. di carbocaina al 2%.
Dopo alcuni secondi di attesa, per
permettere all’anestetico di svolgere i suoi
effetti, si oltrepassa il diaframma urogenitale e
si arriva con l’ago all’interno della o
delle lesioni prostatitiche che vengono infiltrate (vedi film) con idoneo
cocktail antibiotico associato al cortisone
(desametazone ) e all' EDTA.
Al temine
dell’infiltrazione, dopo aver tolto
l’ago e la sonda ecografica dal retto, si
esegue un massaggio prostatico per permettere ai
farmaci infiltrati di spandersi in maniera
uniforme.
Tali terapie sono da
applicare, come specificato sopra, in presenza di
situazioni patologiche quali la sclerosi del collo
vescicale, le cisti utricolari suppurate, le
stenosi uretrali, e le ostruzione di dotti
ejaculatori .
Nelle sclerosi del
collo, per via endoscopica rimoviamo il tessuto
sovrabbondante (TURP) o nei pazienti più
giovani (sempre per via endoscopica), ne eseguiamo
una semplice incisione (TUIP). Da segnalare
infatti, la possibilità della TURP di
provocare un’ejaculazione retrograda (in
letteratura nell’80% dei casi, contro il 5-8% della TUIP classica e lo 0-1% della TUIP
Laser).
Nelle cisti utricolari suppurate, evacuiamo la cavità sotto guida
ecografica, per via transperineale, iniettando al
suo interno antibiotico e cortisone. In caso di
recidiva incidiamo ampiamente per via transuretrale
lo sbocco dell’utricolo.
Nelle stenosi
uretrali, è imperativo il trattamento
chirurgico disostruttivo endoscopico.
Nelle ostruzioni dei dotti ejaculatori, ove la terapia infiltrativa
non sia stata efficace o in presenza di evidente
calcolo incuneato a livello del veru montanum,
eseguiamo incisione dello stesso per via
transuretrale.
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| ULTIMO AGGIORNAMENTO:
12.02.2009 |
Prof. Dott. Federico Guercini
MD
Specialista in Urologia
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