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Carlo Zuccari

Colloquio preliminare
Esame fisico generale
Esplorazione rettale
Esami di laboratorio
Ecografia prostatica transrettale (TRUS)
TRUS e prostatiti acute
TRUS e prostatiti croniche
Cistoscopia
Esami radiologici

FIBROCALCIFICAZIONI
Sono delle strutture fortemente iperriflettenti con forma sia rotondeggiante che irregolarmente ovalare con diametri da pochi millimetri (cosiddette a “spruzzo di calce”), fino ad alcuni centimetri; possono essere sottese, a seconda della loro densità, da un cono d’ombra posteriore.
Bisogna fare una distinzione sul valore diagnostico di questo reperto, in funzione dell’età del paziente. Mentre le calcificazioni localizzate a livello della periferia di un adenoma prostatico, nel paziente anziano, sono riferibili a precipitazioni di minerali all’interno di acini o dotti compressi dall’adenoma stesso, e pertanto di solito non ingenerano alcuna sintomatologia, nel giovane questo tipo di lesione è associata nell'85% dei casi a sintomi di prostatite mentre  in circa il 12-15% di soggetti non è collegata ad alcun sintomo.
Tipicamente nel paziente giovane la calcificazione è localizzata per motivi anatomici, di solito in sede periuretrale, per la precipitazione di cristalli all’interno di acini periuretrali i cui dotti si siano obliterati per una situazione flogistica.
Le calcificazioni in realtà non sono quasi mai delle vere concrezioni (per intenderci come un calcolo renale), ma sono degli aggregati molto tenaci, ma labili, che vanno distrutti per ottenere un buon risultato terapeutico (vedi film).
Le calcificazioni da un lato sono concausa importante nella sintomatologia delle prostatiti e dall’altro perpetuano la malattia, mantenendo al loro interno, come in una cittadella fortificata, gli agenti microbici causa delle reinfezioni.
I sintomi associabili alla presenza delle calcificazioni sono diversi a seconda della loro localizzazione:

1. periuretrale sottocervicale: disturbi della minzione; dolore trafittivo sulla punta del pene all’inizio e/o alla fine della minzione.
2. periuretrale mediana: tensione perineale o nessun disturbo.
3. perimontanale: ejaculazione precoce; dolore all’ejacualzione; sensazione di ostacolo alla fuoriuscita dello sperma; emospermia ( foto 6).
4. peri o intraduttale (dotti ejaculatori): sintomi uguali a quelli della localizzazione perimontanale (foto 7).

Come già accennato, solitamente queste calcificazioni, contengono un’alta quantità di urati, creatinina, xantine ed uridina e su questa base alcuni Autori hanno provato sperimentalmente a curare la prostatite, somministrando sostanze antiuriche per via generale, concludendo alla fine della ricerca che un discreto miglioramento nei sintomi si era ottenuto, ma finchè si somministrava il farmaco!

DOTTI EJACULATORI
Nello stato di normalità, sono evidenziabili ecograficamente, soprattutto nella fase dinamica minzionale, come due strie ipoecogene (visualizzabili singolarmente con la sonda in scansione lineare), che convergono verso il Veru Montanum. In presenza di infiammazione acuta sono maggiormente evidenti per l’edema parietale che ne accentua la visibilità. In condizione di infiammazione cronica spesso le pareti diventano iperriflettenti per ispessimento e fibrosi delle stesse. Talvolta alla fibrosi parietale si associano calcoli intraluminali evidenziabili come spots sonolucenti posizionati circolarmente “a grani di rosario”.
I sintomi associati all’infiammazione dei dotti ejaculatori si manifestano durante l’orgasmo con dolore o bruciore all’ejaculazione, talvolta emospermia, sensazione di ostacolo con diminuita quantità e alterata qualità dello sperma ejaculato, fino all’assenza di ejaculazione.

VESCICOLE SEMINALI
Nello stato di normalità sono ben visibili (soprattutto dopo astinenza sessuale) al di sopra della base prostatica, come due formazioni ovarari ipoecogene, con tanti sepimenti iperecogeni all’interno. Una situazione di infiammazione ne provoca solitamente la dilatazione per il loro mancato svuotamento per l’ostruzione da edema dell’ampolla o dei dotti ejaculatori. I reperti ecografici sono simili alla presenza di cisti e possono essere mono o bilaterali. Talvolta nel corso di infiammazioni croniche importanti (es. da trichomonas o da gonorrea), le vescicole si presentano invece sclerotiche e con pareti iperriflettenti. Le vescicole, qualora infiammate, producono solitamente un dolore sordo e continuo che può intensificarsi durante la defecazione, così da produrre una stitichezza riflessa, che, con un circolo vizioso aumenterà ulteriormente la consistenza delle feci e pertanto il dolore al loro passaggio. Per la loro conformazione, sono spesso l’ultima struttura anatomica a guarire in corso di infiammazione e pertanto il loro trattamento deve essere eseguito con particolare cura.

UTRICOLO
Normalmente è una formazione anatomica involuta e pertanto non ecograficamente visibile. Talvolta invece rimane attiva e si può dilatare e costituire una cisti, evidenziabile ecograficamente come un’area asonica parauretrale mediana. Questa alterazione talvolta può rimanere del tutto asintomatica, talaltra invece ingenerare una situazione di dolore risolvibile con opportuna terapia.

COLLO VESCICALE E TRIGONO
Lo studio funzionale ecografico di questa regione è possibile solamente nel tempo dinamico minzionale.
Nei soggetti normali, l’inizio della minzione è caratterizzato dall’apertura del collo nella sua componente anteriore e posteriore, in maniera morbida e omogenea, per disegnare un tronco di cono con la sua base al trigono e la porzione apicale che si continua nell’uretra (foto 9).
In presenza di sclerosi (o disectasia), ecograficamente si apprezza una rallentata apertura di un collo che appare non più morbido, ma irrigidito (apertura a scatto), con comparsa di vistosa sporgenza endoluminale della porzione posteriore (labbro posteriore). La fisiologica imbutizzazione viene cosi ad essere alterata (foto 8) e lo spazio di deflusso dell’urina nell’uretra, notevolmente ridotto con sua conseguente accellerazione.
In questa situazione patologica anche la chiusura del collo si presenta alterata, in quanto non avviene gradualmente, ma, come per l’apertura, “a scatto”, lasciando imprigionata nell’uretra una piccola quantità di urina che defluirà all’esterno, dopo la fine della minzione, provocando un tipico sgocciolio. L’esistenza di questa situzione anatomica è, come spiegato nella fisiopatologia, una causa da rimuovere per impedire il perpetuarsi della prostatite cronica.
Le alterazioni infiammatorie del trigono (trigonite), primitive o secondarie, sono scarsamente individuabili con l’ecografia a meno che non siano molto evidenti e caratterizzate dalle presenza di estroflessioni mucose (trigonite papillare), visibili come tante piccolissime digitazioni della parete vescicale.

URETRA
Così come il collo vescicale, anche l’uretra è apprezzabile ecograficamente solo nella fase dinamica minzionale.
Nel soggetto normale, all’imbutizzazione del collo fa seguito la morbida distensione dell’uretra prostatica il cui calibro non supera solitamente i 10 mm. Le pareti si presentano sottili e lievissimamente più riflettenti del tessuto ghiandolare circostante (foto 9). Nelle uretriti la distensione appare rigida e le pareti notevolmente iperriflettenti, ispessite e con profilo irregolare. Nel caso di restringimenti (stenosi) dell’uretra a valle del tratto esplorabile con l’ecografia transrettale (uretra membranosa o bulbare), il sintomo indiretto apprezzabile è l’iperdilatazione dell’uretra nella sua porzione prostatica, senza altro segno di malattia (foto 10). In questi casi sarà necessario uno studio radiologico della minzione uretrocistografia (vedi sotto).

(valore diagnostico 10, solo quando servono!)

Nel paziente affetto da prostatite cronica, qualora sia stata sospettata un restringimento dell’uretra, l’unico esame radiologico utile è l’uretrocistografia retrograda minzionale. Questo esame permette, previa instillazione di liquido di contrasto radioopaco nella vescica, di studiare il decorso ed il calibro di tutta l’uretra, durante una minzione fisiologica.
E’ pertanto un’indagine insostituibile da eseguire per una sospetta stenosi uretrale.

(valore diagnostico 0-1)

Nella nostra esperienza lo studio cistoscopico del paziente prostatitico è del tutto inutile non aggiungendo altre informazioni a quelle ottenibili con gli altri tempi diagnostici già descritti. L’esecuzione di tale esame, come tempo iniziale di un intervento endoscopico (es. resezione del collo o disostruzione di una stenosi uretrale), evidenzia in caso di uretro-prostatite, il condotto uretrale ed il collo vescicale molto arrossati e con vasi sanguigni dilatati e facilmente sanguinanti. A livello della loggia prostatica, spesso si possono vedere in trasparenza delle zolle nerastre, riferibili a calcoli all’interno degli acini periprostatici. Sempre nella loggia, in presenza di reflussi uretro-prostatici , la parete dell’uretra perde il suo colorito roseo per diventare madreperlacea-grigiastra per fenomeni infiammatori cronici, evoluti in fibrosi. Naturalmente questa porzione di uretra per la perdita della sua fisiologica elasticità sarà causa di bruciori al passaggio dell’urina.

Prof. Dott. Federico Guercini MD
Specialista in Urologia