Colloquio preliminare
Esame fisico generale
Esplorazione rettale
Esami di laboratorio
Ecografia prostatica transrettale (TRUS)
TRUS e prostatiti acute
TRUS e prostatiti croniche
Esami radiologici
Cistoscopia

Abbiamo indicato vicino ad ognuno dei paragrafi seguenti, un punteggio del tutto arbitrario, esprimente secondo la  nostra esperienza, la capacità diagnostica dell'esame.

(valore diagnostico 10)

E’ un momento fondamentale dell’approccio al paziente prostatitico, il quale durante il colloquio, oltre a fornire all’urologo informazioni specifiche sui suoi sintomi, decide anche, più o meno consciamente, se affidarsi o meno al medico che ha di fronte.
I sintomi sui quali investigare sono quelli descritti nell’apposita sezione.
Consiglio ai medici che si occupano di patologia prostatitica, una particolare pazienza in questo momento diagnostico.
I sintomi vanno richiesti più volte singolarmente ed investigati a fondo. Nel nostro ambulatorio, il questionario sintomatologico(vedi sotto), viene normalmente sottoposto al paziente per due volte di seguito, da due sanitari differenti.  Ricordiamoci che il più delle volte davanti a noi sta un uomo o un ragazzo sfiduciato o impaurito sia dalla cronicità della malattia che dai molteplici precedenti consulti, che si sono spesso risolti, dal suo punto di vista, in un fallimento o addirittura in un tradimento. Pertanto alcune volte tenderà a sottovalutare alcuni aspetti della malattia per sopravvalutarne altri. A noi e alla nostra esperienza sta equilibrare il valore delle risposte.

 
  (valore diagnostico 5)

Alcuni dei sintomi lamentati in corso di prostatiti possono invece essere causati da altre patologie che devono pertanto essere attentamente ricercate ed escluse. 

Va perciò esclusa la presenza di:

• punta d’ernia o ernie inguinali o crurali conclamate che possono causare dolenzia inguinale o sovrapubica;
• emorroidi, fistole perianali o ragadi che possono causare dolenzia o dolore anale o perineale;
• strappi muscolari, talvolta nei giovani causa di pubalgie o cruralgie;
• epididimite o varicocele che possono causare pesantezza e dolenzia testicolare.
• patologie spinali acquisite (ernie discali, cisti ecc.)o congenite(spina bifida),che possono causare i sintomi più vari a livello  perineale,penieno e sovrapubico

(valore diagnostico 7)

Non ritengo inutile sottolineare che il dito esploratore debba essere inserito nel retto con estrema delicatezza, onde non perdere, per una ben comprensibile reazione del paziente, la possibilità di percepire una contrattura patologica della muscolatura degli elevatori dell’ano. Tale contrazione è anche indirettamente ipotizzabile qualora si riscontri una dolorabilità elettiva dei nervi pudendi a livello del ligamento sacrospinale.
Da notare che l'irritazione dei nervi pudendi non è mai la causa primitiva del dolore perineale, ma può essere secondaria, sia alla contrazione cronica su base reattiva infiammatoria della muscolatura perineale, che alla presenza di ripetuti traumatismi cronici del perineo (sellino duro della bicicletta, sella del cavallo, vibrazioni del motorino ecc.). In ogni caso questo particolare stato, anche se secondario, va sempre trattato.

Per motivi didattici l’esplorazione del retto può essere divisa in inferiore (studio dello sfintere rettale, dell’area emorroidaria e dei muscoli del pavimento perineale), media (apice prostatico e corpo della prostata) e superiore (base prostatica e vescicole seminali).

La manovra può, previo apprendimento, essere autoeseguita dal paziente stesso, potendone così trarre autonomamente informazioni di andamento della malattia, in corso di trattamento. Abbiamo inoltre potuto constatare che ciò, se naturalmente non ha una valenza strettamente terapeutica, di solito però comporta una diminuzione dell’ansia legata alla malattia, facendo prendere coscienza al soggetto della localizzazione del proprio organo malato e della sede di partenza dei propri disturbi.
La prostata in corso di prostatiti può presentarsi sia aumentata di volume e soffice, come nella fase di infiammazione acuta, sia volumetricamente normale con consistenza regolare o indurita. L’esame può generare una vivace dolenzia, che si può irradiare alla punta del pene, soprattutto nell’esplorazione della sua porzione infiammata. L’esplorazione rettale deve anche naturalmente essere rivolta ad escludere , soprattutto nei soggetti meno giovani e con eventuale emospermia, la presenza di formazioni neoplastiche, assolutamente indistinguibili, solo con la visita, da noduli calcifici o di prostatite granulomatosa. In tutti i casi dubbi pertanto, bisogna dosare nel sangue il PSA (Prostatic Specific Antigen), che può aiutarci, insieme alla bipsia prostatica multirandom, a dirimere il dubbio diagnostico.
L’esplorazione va completata dalla palpazione delle vescicole seminale per apprezzarne la loro consistenza, il loro volume e se presente, la loro dolorabilità.

(valore diagnostico 10)

Quando abbiamo cominciato ad occuparci di prostatiti, seguendo l’esempio di altri Urologi, sottoponevamo i nostri pazienti al test dei quattro bicchieri (Stamey 1968), cioè alla ricerca di cellule infiammatorie ed agenti microbici nell’urina prima e dopo massaggio prostatico.
Questo test, nonostante sia ancora molto usato, è stato da noi abbandonato e sostituito dagli esami qui di seguito elencati:

• Urinocoltura con antibiogramma
• Spermiocoltura con antibiogramma per germi comuni, miceti protozoi e batteri saprofiti, su terreni all’uopo arricchiti.
• Amplificazione del DNA (con tecnica PCR), di Chlamydia, Micoplasma,Gonococco,Herpes virus(HSV) e Papilloma virus (HPV)su urine, sperma e tampone uretrale dopo massaggio prostatico
• IGG e IGM per Chlamidia e Micoplasma e IGa secretorie antiChlamydia.

• Tampone vaginale con ricerca, coltura ed eventuale antibiogramma per batteri comuni, miceti e protozoi, e amplificazione del DNA di Chlamydia, Micoplasma, Gonococco,Herpes virus e Papilloma virus. Da notare che alcuni ceppi di HPV nella donna, possono essere potenzialmente altamente cancerogeni!

In presenza di sintomi della sfera sessuale richiediamo una serie di esami ormonali quali:

• Testosteronemia totale
• Testosterone libero
• DEHA e DEHAS
• LH, FSH, Prolattina

In presenza di sospette ipofertilità richiediamo:

• Spermiogramma
• Test di penetrazione dei nemaspermi
• Post Coital Test (PCT)

(valore diagnostico 10)
vedi vocabolario dei termini ecografici

Lo studio ecografico del paziente prostatitico è un momento fondamentale dell’iter diagnostico e come vedremo, terapeutico, della malattia. Ma tale studio deve essere eseguito nella giusta maniera e con le adeguate apparecchiature. Il paziente va studiato a vescica piena (ma non iperrepleta!) e per via transrettale, in una fase basale e una fase c.d. dinamica, cioè durante la minzione. Nella nostra esperienza preferiamo eseguire l’indagine con il paziente in piedi, onde poi facilitare l’esecuzione della minzione sotto visione ecografica associandolo all'uroflussometria. A tale uopo la sonda ecografica deve essere del tipo sottile della nuova generazione onde non creare anomale compressioni sul collo vescicale. I piani di esplorazione della prostata devono essere almeno due (sonda biplana o multiplana) e la frequenza di vibrazione dei cristalli deve essere compresa fra i 7 ed i 10 Mhz.
Solo con queste prerogative potremo avere la certezza di studiare l’organo in maniera adeguata.
I patterns ecografici da prendere in considerazione nella fase basale sono i seguenti:

• Volume della ghiandola
• Profilo capsulare
• Ecogenicità del tessuto ghiandolare
• Assenza o presenza di formazioni fibro-calcifiche
• Regolarità del decorso ed ecogenicità dei dotti ejaculatori
• Calibro delle vene del plesso periprostatico

I patterns ecografici da prendere in considerazione nella fase dinamica minzionale (foto 2) sono i seguenti:

• Profili e riflettenza del pavimento vescicale (trigono)
• Elasticità e morfologia del collo vescicale
• Distensibilità dell’uretra prostatica
• Profili e riflettenza delle pareti dell’uretra prostatica
• Profilo e riflettenza del Veru montanum

Prof. Dott. Federico Guercini  MD
Specialista in Urologia