
Colloquio preliminare
Esame fisico generale
Esplorazione rettale
Esami di laboratorio
Ecografia prostatica transrettale (TRUS)
TRUS e prostatiti acute
TRUS e prostatiti croniche
Esami radiologici
Cistoscopia
Abbiamo indicato vicino ad ognuno dei paragrafi seguenti, un punteggio del tutto arbitrario,
esprimente secondo
la nostra esperienza, la capacità diagnostica dell'esame.
(valore diagnostico 10)
E un momento fondamentale dellapproccio al
paziente prostatitico, il quale durante il colloquio, oltre a fornire allurologo
informazioni specifiche sui suoi sintomi, decide anche, più o meno consciamente, se
affidarsi o meno al medico che ha di fronte.
I sintomi sui quali investigare sono quelli descritti
nellapposita sezione.
Consiglio ai medici che si occupano di patologia prostatitica, una particolare pazienza in
questo momento diagnostico.
I sintomi vanno richiesti più volte singolarmente ed investigati a fondo.
Nel nostro ambulatorio, il questionario sintomatologico(vedi sotto),
viene normalmente sottoposto al paziente per due volte di seguito, da due sanitari
differenti. Ricordiamoci
che il più delle volte davanti a noi sta un uomo o un ragazzo sfiduciato o impaurito
sia dalla cronicità della malattia che dai molteplici precedenti consulti, che si sono
spesso risolti, dal suo punto di vista,
in un fallimento o addirittura in un tradimento. Pertanto alcune volte tenderà a sottovalutare alcuni
aspetti della malattia per sopravvalutarne altri. A noi e alla nostra esperienza sta
equilibrare il valore delle risposte.
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QUESTIONARIO
SINTOMATOLOGICO |
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| DISTURBI
MINZIONALI |
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| Mi
alzo di notte |
mai |
1
volta |
2
volte |
più |
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| Di
giorno urino |
oltre
le 3 ore |
ogni
2 ore |
meno
di 2 ore |
ogni
ora |
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| L'urina
esce |
forte |
con
difficoltà |
filiforme |
*** |
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| Il
flusso è |
regolare |
irregolare |
*** |
*** |
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| Sgocciolio |
assente |
presente
talvolta |
presente
sempre |
*** |
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| DOLORI |
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| Bruciore
minzionale |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| Dolenzia
perineo |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| Dolenzia
inguinale |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| Dolenzia
scrotale |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| Dolenzia
coccigea |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| Dolenzia
sovrapubica |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| Dolenzia
altro |
assente |
moderato |
rilevante |
*** |
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| SFERA
SESSUALE |
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| Desiderio
sessuale |
conservato |
meno
25% |
meno
50% |
meno
75%-A |
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| Erezione |
conservata |
meno
25% |
meno
50% |
meno
75%-A |
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| Tempo
di ejaculazione |
regolare |
meno
25% |
meno
50% |
precoce |
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| Caratteri
Ejaculazione |
regolare |
ostacolata |
dolorosa |
assente |
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| Qualità
ejaculato |
regolare |
scarso |
agglutinato |
ematico |
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| Forza
ejaculato |
regolare |
diminuita |
sgocciolante |
*** |
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(valore diagnostico 5)
Al cuni dei sintomi lamentati in corso di prostatiti
possono invece essere causati da altre patologie
che devono pertanto essere attentamente ricercate ed escluse.
Va perciò esclusa la presenza di:
p unta dernia o ernie inguinali o crurali conclamate che possono causare dolenzia inguinale o sovrapubica;
emorroidi, fistole perianali o ragadi che possono causare dolenzia
o dolore anale o perineale;
strappi muscolari, talvolta nei giovani causa di pubalgie
o cruralgie;
epididimite o varicocele che possono causare pesantezza e dolenzia testicolare.
patologie spinali acquisite (ernie discali, cisti ecc.)o
congenite(spina bifida),che possono causare i sintomi più vari a livello perineale,penieno e sovrapubico
(valore diagnostico 7)
N on ritengo inutile sottolineare che il dito esploratore
debba essere inserito nel retto con estrema delicatezza, onde non perdere, per una ben
comprensibile reazione del paziente, la possibilità di percepire una
contrattura patologica della muscolatura degli elevatori dellano. Tale contrazione è anche indirettamente
ipotizzabile qualora si riscontri una dolorabilità elettiva dei nervi pudendi a livello
del ligamento sacrospinale.
Da notare che l'irritazione dei nervi pudendi non è mai la causa primitiva del dolore
perineale, ma può essere secondaria, sia alla contrazione cronica su
base reattiva infiammatoria della muscolatura perineale, che alla presenza di
ripetuti traumatismi cronici del perineo (sellino duro della
bicicletta, sella del cavallo, vibrazioni del motorino ecc.). In ogni caso questo
particolare stato, anche se secondario, va sempre trattato.
Per motivi didattici lesplorazione del retto può essere divisa in inferiore
(studio dello sfintere rettale, dellarea emorroidaria e dei muscoli del pavimento
perineale), media (apice prostatico e corpo della prostata) e superiore (base prostatica e
vescicole seminali).
La manovra può, previo apprendimento, essere autoeseguita dal paziente stesso,
potendone così trarre autonomamente informazioni di andamento della malattia, in corso di
trattamento. Abbiamo inoltre potuto constatare che ciò, se naturalmente non ha una
valenza strettamente terapeutica, di solito però comporta una diminuzione dellansia
legata alla malattia, facendo prendere coscienza al soggetto della localizzazione del
proprio organo malato e della sede di partenza dei propri disturbi.
La prostata in corso di prostatiti può presentarsi sia aumentata di volume e soffice,
come nella fase di infiammazione acuta, sia volumetricamente normale con consistenza
regolare o indurita. Lesame può generare una vivace dolenzia, che si può irradiare
alla punta del pene, soprattutto nellesplorazione della sua porzione infiammata.
Lesplorazione rettale deve anche naturalmente essere rivolta ad escludere , soprattutto nei soggetti meno giovani e con
eventuale emospermia, la presenza di formazioni neoplastiche, assolutamente indistinguibili,
solo con la visita, da noduli calcifici o di prostatite granulomatosa. In tutti i casi
dubbi pertanto, bisogna dosare nel sangue il PSA (Prostatic Specific Antigen), che può
aiutarci, insieme alla bipsia prostatica multirandom, a dirimere il dubbio diagnostico.
Lesplorazione va completata dalla palpazione delle vescicole seminale per
apprezzarne la loro consistenza, il loro volume e se presente, la loro dolorabilità.
(valore
diagnostico 10)
Quando abbiamo cominciato ad occuparci di prostatiti,
seguendo lesempio di altri Urologi, sottoponevamo i nostri pazienti al test dei
quattro bicchieri (Stamey 1968), cioè alla ricerca di cellule infiammatorie ed agenti
microbici nellurina prima e dopo massaggio prostatico.
Questo test, nonostante sia ancora molto usato, è stato da noi abbandonato e
sost ituito
dagli esami qui di seguito elencati:
Urinocoltura con antibiogramma
Spermiocoltura con antibiogramma per germi
comuni,
miceti
protozoi e batteri saprofiti, su terreni alluopo
arricchiti.
Amplificazione del DNA (con tecnica PCR), di Chlamydia,
Micoplasma,Gonococco,Herpes virus(HSV) e Papilloma virus (HPV)su
urine, sperma e tampone uretrale dopo massaggio prostatico
IGG e IGM per Chlamidia e
Micoplasma e IGa secretorie antiChlamydia.
Nel sospetto di infezione anche della partner, richiediamo:
Tampone vaginale con ricerca, coltura ed eventuale
antibiogramma per batteri comuni, miceti e protozoi, e amplificazione
del DNA di Chlamydia,
Micoplasma, Gonococco,Herpes virus e Papilloma
virus. Da notare che alcuni ceppi di HPV
nella donna, possono essere
potenzialmente altamente cancerogeni!
In presenza di sintomi della sfera sessuale richiediamo una
serie di esami ormonali quali:
Testosteronemia totale
Testosterone libero
DEHA e DEHAS
LH, FSH, Prolattina
In presenza di sospette ipofertilità richiediamo:
Spermiogramma
Test di penetrazione dei nemaspermi
Post Coital Test (PCT)
(valore diagnostico 10)
vedi vocabolario dei termini ecografici
L o studio ecografico del paziente prostatitico è un momento fondamentale
delliter diagnostico e come vedremo, terapeutico, della malattia. Ma tale studio
deve essere eseguito nella giusta maniera e con le adeguate apparecchiature. Il paziente
va studiato a vescica piena (ma non iperrepleta!) e per via transrettale, in una fase
basale e una fase c.d. dinamica, cioè durante la minzione. Nella nostra esperienza
preferiamo eseguire lindagine con il paziente in piedi, onde poi facilitare
lesecuzione della minzione sotto visione ecografica associandolo all'uroflussometria. A tale uopo la sonda ecografica deve essere
del tipo sottile della nuova generazione onde non creare anomale compressioni sul collo
vescicale. I piani di esplorazione della prostata devono essere almeno due (sonda biplana
o multiplana) e la frequenza di vibrazione dei cristalli deve essere compresa fra i 7 ed i
10 Mhz.
Solo con queste prerogative potremo avere la certezza di studiare lorgano in maniera
adeguata.
I patterns ecografici da prendere in
considerazione nella fase basale sono i seguenti:
- Volume della ghiandola
- Profilo capsulare
- Ecogenicità del tessuto ghiandolare
- Assenza o presenza di formazioni fibro-calcifiche
- Regolarità del decorso ed ecogenicità dei dotti
ejaculatori
- Calibro delle vene del plesso periprostatico
I patterns ecografici da prendere in considerazione
nella fase dinamica minzionale (foto 2)
sono i seguenti:
- Profili e riflettenza del pavimento vescicale (trigono)
- Elasticità e morfologia del collo vescicale
- Distensibilità delluretra prostatica
- Profili e riflettenza delle pareti delluretra
prostatica
- Profilo e riflettenza del Veru montanum
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