Acini e canalicoli minori
Reflusso uretro-prostatico
Prostatiti abatteriche?
Vie di propagazione dell’infezione
Utricolo
Vescicole seminali
Muscoli del pavimento perineale
Plesso Pudendo

Potrei adesso fare un'esposizione di livello universitario circa i quadri anatomopatologici che possiamo trovare nell’uretra e nella prostata durante le prostatiti acute e/o croniche, ma non farei altro che camminare sulle tracce di tutti coloro che mi hanno preceduto e che di solito non sono riusciti a risolvere poi nei fatti la malattia. Seguendo questa logica inoltre non troverebbe posto la trattazione della muscolatura del pavimento perineale nè del plesso pudendo che come vedremo invece, tanta responsabilità hanno nella sindrome del dolore pelvico cronico.
Chi volesse perciò conoscere l’anatomia patologica della malattia, la ritroverà nei testi scientifici (se non lo ha già fatto, uno per tutti è la Bibbia dell’urologo: Campbell’s Urology).

Chi vuole invece vedere con occhi più nuovi il problema mi segua.

Tanto per cominciare mettiamo da parte la pur importantissima classificazione delle prostatiti, stilata  dal National Institute of Healt degli USA(NIH-CPPS) che divide tale malattia in forme acute e forme croniche batteriche e abatteriche aggiungendoci la prostatodynia, che comprende una moltitudini di disturbi della prostata (tipo la sindrome dell’uretra maschile) nei soggetti con poche ( meno di 10 per campo) cellule infiammatorie, ma che nei fatti è sempre un dolore di tipo prostatitico non però inquadrabile secondo gli estensori di tale classificazione in alcuna delle categorie succitate.
Ritorniamo invece a quella serie di complessi apparati descritti  nell’anatomia aggiungendovi la dovuta attenzione alle alterazioni della muscolatura del pavimento pelvico e del plesso pudendo.

Cominciamo da quei canalicoli minori che, abbiamo detto, servono a convogliare nell’uretra il secreto prostatico prodotto nei singoli acini. I dotti che drenano gli acini della zona centrale presentano un decorso sinuoso, mentre quelli provenienti dalla zona periferica presentano un decorso rettilineo con sbocco posizionato controcorrente rispetto al flusso urinario (figura 4).
Questa situazione anatomica ha come conseguenza che gli acini periuretrali saranno più facilmente ostruibili in caso di processi infiammatori, per l'irregolare decorso dei loro canali, e pertanto potranno prodursi al loro interno, più facilmente precipitazioni di sostanze varie, fino alla produzione di veri e propri calcoli; gli acini periferici invece, per la rettilineità dei loro canali, saranno più soggetti al refluire di urina o batteri dall’uretra.
Tutto ciò naturalmente ha delle implicazioni terapeutiche importantissime, perché se è vero, per esempio, che le prostatiti periuretrali si possono temporaneamente giovare di energiche spremiture della ghiandola, quelle periferiche, che per il decorso pressochè rettilineo dei canalicoli, non presentano quasi mai situazione di ristagno, spesso non ottengono miglioramenti con tale metodica.

Abbiamo introdotto, parlando degli acini ghiandolari periferici, il concetto di reflusso uretro-prostatico, cioè l’anomalo passaggio dell’urina dall’uretra, all’interno della prostata. Perché ciò avvenga però si devono creare delle situazioni patologiche tali che l’urina, che come qualsiasi liquido tende a defluire dove la pressione è minore, trovi convenienza a lasciare l’uretra per entrare nel tessuto prostatico.
Queste situazioni patologiche sono praticamente due:

Nella prima avremo un aumento della pressione endouretrale per il restringimento dell’uretra, di solito o per ipertono su base nervosa della muscolatura periuretrale o sfinteriale, oppure per stenosi del canale, su base congenita o acquisita, come avviene talvolta in esito a pregresse uretriti, soprattutto gonococciche.

Nella seconda avremo invece, un alterazione del decorso dell'uretra nella sua primissima porzione a causa di un restringimento o ipoelasticità del collo vescicale, per una condizione congenita(?)o acquisita precocemente, chiamata disectasia o sclerosi del collo vescicale. In questo caso l'urina,nella prima parte dell'uretra prostatica, invece di defluire parallelamente alle pareti,viene sospinta violentemente contro la parete posteriore, che non essendo preparata a queste alte pressioni si lascia permeare con conseguente filtrazione dell’urina nella ghiandola prostatica (fig.5).

            
Questa ipotesi patogenetica è stata confermata (Barbalias 1997), con il ritrovamento di alte pressioni di chiusura uretrali in prostatiti cosiddette abatteriche che si sono giovate (terapia) di somministrazioni di farmaci alfa-bloccanti associati ad antibiotici. Un'altra conferma all'ipotesi del reflusso ci viene da un'altra ricerca abbastanza datata ma molte elegante (Kirby 1982), nella quale si dimostra che dopo aver istillato nella vescica di 10 uomini con prostatite cronica e sclerosi del collo, acqua con microsfere di carbone, queste venivano ritrovate nel 70% dei casi in sezioni di prostata prelevate nei giorni seguenti durante un intervento di resezione transuretrale (TURP).
Tutte le situazioni suddescritte, sono facilmente evidenziabili con una buona ecografia transrettale nella fase dinamica minzionale, che mostrerà nel primo caso aree diffusamente iperecogene in tutta la prostata e nel secondo caso soffusioni iperecogene localizzate in sede periuretrale subito sotto il collo vescicale( foto 1).
Naturalmente, come è comprensibile a chiunque, non si potrà in queste due situazioni patologiche parlare di guarigione definitiva dei sintomi cosiddetti prostatitici se non si saranno risolte anche le anomalie anatomiche che ne sono la causa primaria.

Ma se la causa meccanica è spesso uno dei fattori che concorrono a favorire l’insorgenza della prostatite acuta, senza dubbio è, soprattutto all'inizio, l'infezione batterica a produrne, i veri devastanti effetti. 

Ma come… mi si obietterà da più parti, non esistono anche le prostatiti abatteriche? La mia risposta sarà per molti una delusione (per altri invece una conferma alle proprie idee)... ma le prostatiti abatteriche, intese come fenomeno di innesco iniziale, PRATICAMENTE NON ESISTONO.
Ma allora gli esami di laboratorio che spesso dimostrano assenza di batteri nel secreto prostatico, nello sperma o nelle urine sono sbagliati?
Sicuramente no ma, in questo caso molto verosimilmente ci troviamo di fronte ad una di queste tre possibilità:

1) probabilmente le colture o le tecniche di rilevamento non sono state adeguate ad evidenziare anche i cosiddetti batteri difficilmente culturabili come Chlamydiacee, Micoplasmi, Ureaplasmi, Gonococchi che tutti insieme sono al giorno d'oggi i veri responsabili di circa l'80% di tutte le prostatiti acute.

2) i batteri, pur esistenti sono rimasti sequestrati all'interno di strutture acinari ostruite dall'infiammazione. Tali batteri talvolta si rendono invece evidenti nelle urine dopo accurato massaggio prostatico

3) i batteri veramente non ci sono più in quanto la iniziale prostatite è guarita e l'attuale causa della sintomatologia è ormai dipendente dal conseguente spasmo della muscolatura perineale associata alla suaccennata infiammazione dei nervi del plesso pudendo.

Nel caso di una prostatite acuta, la modalità con la quale gli agenti patogeni infettanti possono raggiungere il tessuto prostatico, può essere triplice:

-risalita lungo il canale uretrale dopo un rapporto (molto frequente)
-passaggio linfatico transparietale dall’ampolla rettale (frequente)
-arrivo per via ematogena (raro).

Altra causa dei disturbi prostatitici può derivare da quella struttura residuata dallo sviluppo embrionario, chiamata utricolo. Come abbiamo già accennato, lo sbocco di tale formazione, qualora beante nell’uretra, può facilitare una risalita di germi in questo "sacchettino", così da produrre situazioni infiammatorie acute o croniche. Inoltre anche la sola dilatazione cistica abatterica dell’utricolo può produrre una sintomatologia "simil prostatitica", risolvibile solo con adeguata terapia.

Ed infine le vescicole seminali. Bisogna dire che statisticamente è abbastanza raro un loro interessamento nelle sindromi prostatitiche, ma quando ciò avviene è difficile eradicare una infezione che le ha interessate per la loro particolare conformazione anatomica. Parlando delle vescicole seminali abbiamo accennato ai dotti ejaculatori attraverso i quali lo sperma defluisce in uretra. Talvolta però le pareti di tali canali si possono infiammare e all'interno si possono formare dei calcoli, visualizzabili con l’ecografia con tipica disposizione a grani di rosario. Tali corpi estranei solitamente, una volta formatisi, producono sia una sintomatologia dolorosa durante il coito, sia una diminuzione della quantità di sperma ejaculato, che rimanendo nella prostata ne provocherà un ulteriore ingorgo.

Il pavimento perineale più che ad un vero pavimento piatto può essere assimilato ad un imbuto conico con la base in alto verso l'addome, con le pareti costituite dai muscoli elevatori dell'ano e con il vertice in basso aperto verso l'esterno da dove fuoriesce l'uretra ed il retto. I muscoli elevatori dell'ano non sono in realtà costituiti da un solo muscolo per parte, ma dall'insieme di tre ben definiti fasci muscolari (ischio-coccigeo, ileo-coccigeo, pubo-coccigeo) che partendo appunto dallo sfintere anale (da cui il nome), si attaccano posteriormente al coccige e latero-anteriormente alle ossa dell'ileo, dell'ischio e del pube.  

Perchè parliamo di questi muscoli?                                                                                                       

Le moderne teorie, come già accennato sopra, riferiscono allo spasmo cronico di questi gruppi muscolari, la vera causa della sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico.               

Ma perchè lo spasmo provoca dolore?                                                                                                  

Se un muscolo od uno o più gruppi muscolari si mantengono contratti per lungo tempo, si attivano dei meccanismi biochimici che dovrebbero essere inizialmente di difesa, ma che dopo breve tempo portano invece alla liberazione locale di mediatori del dolore e dell'infiammazione. Si ha così oltre ad una reazione infiammatoria chimicamente indotta, l'alterazione del circolo vascolare locale cui consegue la scarsa rimozione di sostanze tossiche fisiologicamente prodotte dal lavoro muscolare e che aggravano in maniera reattiva a cascata, lo spasmo stesso.

Ma in che modo si attiva questo spasmo?                                                                    

Semplificando, lo spasmo della muscolatura del perineo può essere conseguente ad un'infiammazione cronica mal curata degli organi endopelvici quali prostata, vagina, ovaie o rettocolon, così come ad incongrui interventi chirurgici. Ma una vasta e ben condotta ricerca effettuata negli USA da David Wise, della Stanford University,  ha potuto mettere in relazione questo spasmo con cause apparentemente temporalmente lontanissime dalla loro comparsa. Sono infatti stati evidenziati, in maniera statisticamente significativa in questi pazienti, pregressi episodi di violenze sessuali psichiche o fisiche subite da bambini, oppure stati di prolungate derisioni da parte di compagnetti durante le scuole primarie ma anche, incredibilmente, comportamenti maternali anormali, come il fare stare troppo a lungo il piccolo bambino sul vasino ad evacuare . Bisogna tenere inoltre presente che la muscolatura del perineo, così come per esempio quella dei muscoli masticatori, può essere una zona di scarico di tensioni nervose, che talvolta fanno da spina irritativa scatenante ai sintomi da spasmo muscolare. Ma anche tutti quei comportamenti sessuali che attivano una prolungata contrazione della muscolatura perineale, possono di per se scatenare una reazione dolorosa od un peggioramento dei sintomi. Senza contare che molti pazienti riferiscono significativi peggioramenti anche solo dopo la semplice masturbazione. Questo è dovuto al fatto che lo sperma al passaggio nello sfintere uretrale contratto, ne provoca un vivace stretching a cui consegue un'attivazione riflessa per ore o giorni dello spasmo perineale con tutti i dolori connessi.

Vi siete mai chiesti perchè spessissimo tutti i sintomi diminuiscono in vacanza? Perchè diminuisce lo stress e conseguentemente la tensione del pavimento perineale!!
 

 Che comunque i sintomi della malattia evolvano con il passare del tempo, è esperienza più o meno nota a quasi tutti i "prostatitici cronici". Investigando la storia dei sintomi di un soggetto prostatitico, di solito si può ben distinguere un primo periodo con sintomi uretroprostatitici iniziali (anche per mesi), quali bruciori uretrali, frequenza minzionale, ecc. al quale segue un evoluzione caratterizzata dalla comparsa dei sintomi più propriamente riferibili allo spasmo del pavimento perineale, quali dolori del perineo, defecazione difficoltata, minzione ostacolata, ejaculazione dolorosa, dolori testicolari, ecc. Questo ci può ben fare intravedere come ad una prima fase infettiva-infiammatoria di un organo pelvico (vescica oppure prostata o uretra), faccia seguito la suddescritta reazione spastica della muscolatura, con la comparsa della ben più conclamata sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico.

Fino ad ora abbiamo parlato dello spasmo della muscolatura perineale, quale causa della sindrome dolorosa del pavimento pelvico. Ma ovviamente, come tutti sappiamo, una qualsiasi sensazione non si può trasmettere nel nostro corpo senza la sua conduzione nervosa. I nervi che in questo distretto sono coinvolti nella sindrome dolorosa del pavimento pelvico, fanno parte del plesso pudendo.                                                                

Il plesso pudendo comprende fibre che innervano gli organi genitali maschili e femminili, l'ampolla rettale e l'ano nonchè i muscoli e la pelle del perineo e dello scroto. In pratica, nel maschio, per mezzo di sue terminazioni e sue anastomosi,  il plesso pudendo sovraintende oltre che alla minzione e alla defecazione, all'erezione, all'ejaculazione, alla sensibilità del pene e del glande, alla colorazione del glande (sì..anche al colore del glande!), alla sensibilità dell'area perineo-anale, alla sensibilità sovravescicale, alla sensibilità testicolare, alla sensibilità dell'interno delle cosce e dei glutei e alla sensibilità coccigea (base della colonna vertebrale). Il plesso proviene dal ramo anteriore del 3° nervo sacrale e scende nel bacino sfioccandosi via via nei suoi rami collaterali (vescicale, emorroidario, elevatore dell'ano, ischio coccigeo ecc.) e nel ramo terminale che è il nervo pudendo.

Tutti questi rami decorrono e sono protetti dalle ossa del bacino posteriormente e dai muscoli elavatori dell'ano lateralmente ed anteriormente. Praticamente questi rami nervosi sono per così dire "immersi" e protetti dai muscoli del pavimento pelvico, ma hanno due punti di deficitaria protezione e questi sono nel canale di Alckoch e a livello delle spine ischiatiche (zona ben raggiungibile a circa 15-20mm. dallo sfintere anale).

 Le più moderne teorie addebitano la comparsa del dolore pelvico cronico, proprio a questa situazione anatomica. Infatti in queste due zone i nervi, in presenza di uno spasmo della muscolatura perineale, possono venir compressi ed infiammati, con conseguente alterazione in iper o ipo delle loro funzioni sensitive e/o motorie.  Se la muscolatura del bacino (muscoli elevatori dell'ano) vive uno stato di spasticità, i nervi subiranno un trauma compressivo cronico che avrà come risultato i dolori o le alterazioni funzionali nei vari distretti di pertinenza dei nervi stessi. Ecco spiegata la molteplicità e l'etereogenicità dei sintomi della cosiddetta "prostatite cronica". A seconda del ramo del plesso pudendo interessato, si avrà la relativa sintomatologia periferica. Ed ecco anche spiegata la "migrazione" dei sintomi che fà spesso sorridere alcuni medici e dà loro la possibilità di accusare il paziente di "fissazioni". Se non si tiene presente la motivazione anatomo-patologica di questi sintomi, è abbastanza facile non credere ad un ragazzo che oggi dice di sentire un dolore o un formicolio testicolare (talvolta sembra che ci sia un animaletto che cammina!)  e domani invece una contrazione anale e magari dopodomani solo una stilettata durante l'ejaculazione! I neurologi invece ben conoscono il polimorfismo dei sintomi conseguenti alle nevriti!

Prof. Dott. Federico Guercini  MD
Specialista in Urologia