 Acini
e canalicoli minori
Reflusso
uretro-prostatico
Prostatiti
abatteriche?
Vie di
propagazione dell’infezione
Utricolo
Vescicole
seminali
Come Docente Universitario, potrei in questo momento
parlarvi di tutti i quadri anatomopatologici che possiamo trovare nell’uretra e nella
prostata durante le prostatiti acute e/o croniche, ma non farei altro che camminare sulle
tracce di tutti Coloro che mi hanno preceduto e che di solito non sono riusciti a
risolvere poi nei fatti la malattia.
Chi volesse perciò conoscere l’anatomia patologica della malattia,
la ritroverà nei testi scientifici (se non lo ha già fatto, uno per tutti è la
Bibbia dell’urologo: Campbell’s Urology).
Chi vuole invece vedere con occhi più nuovi il
problema mi segua.
Tanto per cominciare mettiamo da parte la
pur importantissima classificazione
delle prostatiti, stilata dal National Institute of Healt
degli USA(NIH-CPPS) che divide tale malattia in forme acute e forme
croniche batteriche e abatteriche aggiungendoci la prostatodynia, che
comprende una moltitudini di disturbi della
prostata (tipo la sindrome dell’uretra maschile) nei soggetti con poche ( meno di 10
per campo) cellule infiammatorie, ma che nei fatti è sempre un dolore di tipo
prostatitico non però inquadrabile secondo gli estensori di tale classificazione in
alcuna delle categorie succitate.
Ritorniamo invece a quella serie di complessi apparati descritti nell’anatomia e consideriamoli (con un termine che non ha
riferimenti nell’anatomia ufficiale) come un unico organo
cervico-uretro-prostato-vescicolare, per potere evidenziare le zone di debolezza e
qualora alterate, porvi il giusto rimedio.
 
Cominciamo da quei canalicoli minori che, abbiamo
detto, servono a convogliare nell’uretra il secreto prostatico prodotto nei singoli
acini. I dotti che drenano gli acini della zona centrale presentano un decorso sinuoso,
mentre quelli provenienti dalla zona periferica presentano un decorso rettilineo con
sbocco posizionato controcorrente  rispetto al
flusso urinario (figura 4).
Questa situazione anatomica ha come conseguenza che gli acini periuretrali saranno più
facilmente ostruibili in caso di processi infiammatori, per l'irregolare decorso dei loro
canali, e pertanto potranno prodursi al loro interno, più facilmente precipitazioni di
sostanze varie, fino alla produzione di veri e propri calcoli; gli acini periferici
invece, per la rettilineità dei loro canali, saranno più soggetti al refluire di urina o
batteri dall’uretra.
Tutto ciò naturalmente ha delle implicazioni terapeutiche importantissime, perché se è
vero, per esempio, che le prostatiti periuretrali si possono temporaneamente giovare di
energiche spremiture della ghiandola, quelle periferiche, che per il decorso pressochè
rettilineo dei canalicoli, non presentano quasi mai situazione di ristagno, spesso non
ottengono miglioramenti con tale metodica.
Abbiamo introdotto, parlando degli acini ghiandolari
periferici, il concetto di reflusso uretro-prostatico, cioè l’anomalo
passaggio dell’urina dall’uretra, all’interno della prostata. Perché ciò
avvenga però si devono creare delle situazioni patologiche tali che l’urina, che
come qualsiasi liquido tende a defluire dove la pressione è minore, trovi convenienza a
lasciare l’uretra per entrare nel tessuto prostatico.
Queste situazioni patologiche sono praticamente due:
 Nella prima avremo un aumento della pressione
endouretrale per il restringimento dell’uretra, di solito
o per ipertono, su base nervosa, della muscolatura periuretrale o sfinteriale, oppure per
stenosi del canale su base congenita o acquisita come avviene talvolta in esito a pregresse uretriti,
soprattutto gonococciche.
Nella seconda avremo invece, un alterazione
del decorso dell'uretra nella sua primissima porzione a causa di un restringimento o ipoelasticità del collo vescicale, per una
condizione congenita(?)o acquisita precocemente, chiamata disectasia del collo vescicale.
In questo caso l'urina,nella prima parte dell'uretra prostatica, invece di defluire parallelamente alle pareti,viene sospinta violentemente contro la parete
posteriore, che non essendo preparata a queste alte pressioni si lascia permeare con conseguente filtrazione dell’urina nella ghiandola prostatica (fig.5).
Questa ipotesi patogenetica è stata confermata (Barbalias 1997), con il ritrovamento di
alte pressioni di chiusura uretrali in prostatiti cosiddette abatteriche che si sono
giovate (terapia) di somministrazioni
di farmaci alfa-bloccanti associati ad antibiotici. Un'altra conferma all'ipotesi del
reflusso ci viene da un'altra ricerca abbastanza datata ma molte
elegante (Kirby 1982), nella quale si dimostra che dopo aver istillato nella
vescica di 10 uomini con prostatite cronica e disectasia del collo, acqua con microsfere di carbone,
queste venivano
ritrovate nel 70% dei casi in sezioni di prostata prelevate nei giorni seguenti durante un
intervento di resezione transuretrale (TURP).
Tutte le situazioni suddescritte, sono facilmente evidenziabili con una buona ecografia transrettale nella fase dinamica minzionale, che
mostrerà nel primo caso i segni di una prostatite diffusa, e nel secondo caso una
prostatite localizzata in sede periuretrale subito sotto il collo vescicale( foto 1).
Naturalmente, come è comprensibile a chiunque, non si potrà in queste due situazioni
patologiche parlare di guarigione definitiva della prostatite se non si saranno
risolte anche le anomalie anatomiche che ne sono la causa primaria.
Ma se la causa meccanica è spesso uno dei fattori che
concorrono a favorire l’insorgenza della prostatite (acuta o cronica), senza dubbio
è SEMPRE la sovrainfezione batterica a produrne, per lo meno
all'inizio, i veri devastanti effetti.
Ma come… mi si obietterà da più parti, non esistono anche le prostatiti
abatteriche? La mia risposta sarà per molti una delusione (per altri
invece una conferma alle proprie idee)... ma le prostatiti abatteriche,
perlomeno come malattia iniziale, PRATICAMENTE NON
ESISTONO.
Ma allora tutti gli studi? Tutti i lavori? Tutti gli esami di laboratorio che dimostrano
assenza di batteri nel secreto prostatico, nello sperma o nelle urine sono sbagliati?
Sicuramente no ma, in questo caso poniamoci e poniamo al nostro Urologo di fiducia due
domande:
1) sono stati ricercati e coltivati in questi esami di laboratorio TUTTI i tipi di
microrganismi, anche quelli ritenuti saprofiti (cioè non patogeni)?
E le colture o le tecniche di rilevamento sono state adeguate ad
evidenziare anche i cosiddetti batteri difficilmente culturabili (come
Chlamydiacee, Micoplasmi, Ureaplasmi, Gonococchi che sono al giorno
d'oggi i veri responsabili di circa l'80% di tutte le prostatiti)?
2) se, come abbiamo visto, alcuni acini ghiandolari sotto lo stimolo infiammatorio
tendono a ostruirsi, non potrebbe accadere che al loro interno rimangano microorganismi
che diventano non individuabili se non nelle urine dopo accurato
massaggio prostatico?
Se non avrete ottenuto risposte soddisfacenti a
queste domande, vi posso rispondere che:
- A) Non ha senso considerare non patogeni batteri come lo
stafilococco spp. o lo streptococco spp., che possono sì essere commensali
abituali della pelle, ma non della prostata! A questa affermazione si può obiettare che
questi batteri, qualora rilevati, non provengano dalla prostata ma siano stati raccolti dal
secreto prostatico al suo passaggio nell’ultimo tratto dell’uretra o addirittura
all’esterno, sul glande. Proprio per confutare queste obiezioni,
abbiamo effettuato sotto guida
ecografica, su pazienti
che presentavano nel secreto alte concentrazioni di batteri
c.d. saprofiti, il prelievo di tale secreto direttamente dentro la prostata, ritrovandovi al
suo interno cosi' come ipotizzavamo, gli stessi batteri rilevati nel
secreto (I risultati di questa nostra ricerca sono stati presentati
al Congresso Italiano di Urologia nel 2001, al Congresso Europeo di
Urologia nel 2002 al Congresso Mondiale della Società della
Internazionale della Continenza nel 2002 e al Meeting Annuale della
Società Americana di Urologia nel 2003). Questo studio in verità era stata
già effettuato da altri (Berger e Krieger nel 1996), con risultati però contrastanti,
poiché il loro errore era stato quello di eseguire il prelievo endoprostatico alla cieca
e non sotto guida ecografica e pertanto senza aspirare il campione da esaminare nelle
specifiche porzioni di prostata infiammata.
- B) Con la stessa tecnica, cioè prelevando microquantità
di tessuto all’interno di acini ostruiti, abbiamo SEMPRE potuto dimostrare la
presenza di molteplici agenti microbici anche in presenza di secreto prostatico,
sterile.
- C) Alcuni microrganismi quali la Chlamidia e
l’Ureaplasma sono di difficile individuazione, per cui spesso si ottengono delle
risposte di assenza di infezione nella ricerca a fresco ed in coltura.
Infatti la loro
presenza è evidenziabile nello sperma o nelle urine dopo massaggio, con
solo con tecniche PCR per l'amplificazione del loro DNA.
- D) Discorso a parte, infine, meritano i miceti,
specialmente la Candida albicans la cui coltura ed eventuale antibiogramma
è acquisizione recentissima e dei Laboratori più specializzati.
Rispetto alla modalità con la quale questi agenti
patogeni possono raggiungere il tessuto prostatico, possiamo ipotizzare tre vie:
-risalita lungo il canale uretrale dopo un rapporto (molto frequente)
-passaggio linfatico
transparietale dall’ampolla rettale (frequente)
-arrivo per via ematogena
(raro).
Altra causa dei disturbi prostatitici può derivare da
quella struttura residuata dallo sviluppo embrionario, chiamata utricolo. Come
abbiamo già accennato, lo sbocco di tale formazione, qualora beante nell’uretra,
può facilitare una risalita di germi in questo "sacchettino", così da produrre
situazioni infiammatorie acute o croniche. Inoltre anche la sola dilatazione cistica abatterica
dell’utricolo può produrre una sintomatologia prostatitica, risolvibile solo
con adeguata terapia.
Ed infine le vescicole seminali. Bisogna dire che
statisticamente è abbastanza raro un loro interessamento nelle sindromi prostatitiche, ma
quando ciò avviene è difficile eradicare una infezione che le ha interessate per la loro
particolare conformazione anatomica. Parlando delle
vescicole seminali abbiamo accennato ai dotti ejaculatori attraverso
i quali lo sperma defluisce in uretra. Talvolta però le pareti di tali canali si possono
infiammare e all'interno si possono formare dei calcoli, visualizzabili con l’ecografia con tipica disposizione a grani di
rosario. Tali corpi estranei solitamente, una volta formatisi, producono sia una
sintomatologia dolorosa durante il coito, sia una diminuzione della quantità di sperma
ejaculato, che rimanendo nella prostata ne provocherà un ulteriore ingorgo. |
